胸腺瘤的外科治療進展

李遠 張文平

摘要：胸腺瘤是臨床上最為常見的前縱膈腫瘤，手術為主的綜合治療是主要治療手段。隨著胸腔鏡技術的發展，微創下胸腺瘤切除手術已在臨床中廣泛開展，然而對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者[1]，完整徹底的切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱膈脂肪組織才能達到更好的治療標準，目前胸腺瘤手術方式常分為經側胸部三孔、經劍突下等途徑，達到徹底切除的要求。

關鍵詞：胸腺瘤;外科治療;進展

【中圖分類號】R473.73 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

前言

胸腺是人體重要的免疫器官，位于我們的前縱隔，也就是心臟前方到胸骨之間的空間[2]，呈灰赤色，扁平橢圓形，分左、右兩葉，由淋巴組織構成。在人們年幼時期體積會逐漸增大，青春期過后體積又會逐漸縮小[13]，并且大部分被脂肪組織代替。胸腺瘤是來源于胸腺上皮的腫瘤，發病率較其它腫瘤相對較少，發病率約4/100萬，是縱隔腫瘤的一種常見類型，多位于胸骨后、心臟及大血管前的前縱隔處，其生物學特性及治療方法與其它常見惡性腫瘤也有較大差異。

1.胸腺瘤涵義及癥狀

胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來，多發于前縱隔的腫瘤。肉眼所見的胸腺瘤一般呈圓形或卵圓形[4]，體積變化不一，腫瘤質地軟，顏色多為深褐色或灰紅色。腫瘤可呈現葉狀輪廓，其間可有明顯的灰白色纖維組織間隔。胸腺瘤較小的時候一般不會引起明顯的癥狀表現或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科[5];另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞，甚至上腔靜脈綜合征的表現;再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發重癥肌無力[6]，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等;胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現。

2.胸腺瘤分型

胸腺瘤就是長在胸腺位置（前縱隔）的實質性腫瘤，根據病理學結構可分為以下4大類：（1）A型：髓質上皮瘤，細胞呈棱形或圓形。（2）AB型：腫瘤兼具A型及B型兩方面特點，為上皮細胞、淋巴細胞混合型細胞瘤。（3）B型：上皮瘤，細胞核卵圓形，細胞質色淡，呈皮質樣或樹突狀[7]。根據上皮細胞與淋巴細胞的比例及腫瘤細胞的異形性進一步分為：B1型，皮質為主型胸腺瘤;B2型，皮質型胸腺瘤;B3型，高分化型胸腺瘤。（4）C型：來源于胸腺外組織的惡性腫瘤，如鱗狀細胞瘤。

3.胸腺瘤診斷

由于胸腺瘤早期多無癥狀，定期體檢仍是早期發現腫瘤的有效手段。常規胸部CT平掃可早期發現胸腺及胸部其它早期腫瘤。基于胸腺瘤的生物學特性，在發現腫瘤后行胸部增強CT等檢查評估腫瘤有無外侵[8]，如腫瘤無明顯外侵，首選手術切除。依據切除情況及腫瘤性質，決定是否行術后輔助放化療。

4.胸腺瘤手術治療進展

惡性胸腺瘤的比例不高，占胸腺瘤的10%左右，大多數是侵襲性胸腺瘤。但其對人體的危害卻不容小覷，因為其侵襲性非常明顯。”呂振業介紹，侵襲性胸腺瘤可以侵犯周圍組織，隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者可能出現局部壓迫癥狀，如陸續出現程度不等的胸悶、咳嗽、氣促、打嗝、心悸、聲音嘶啞、胸背鈍痛、肩胛間區或胸骨后疼痛等[9]，嚴重時，一旦造成上腔靜脈的梗阻，可能危及生命。有時候，患者還會伴有全身癥狀，如乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等。而惡性胸腺瘤則更快出現上述表現。需要注意的是，除了肌無力，胸腺瘤還會伴有純紅細胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、純白細胞再生障礙等疾病。胸腺瘤患者的治療計劃應由胸外科、放療科、影像科、腫瘤內科、病理科組成的多學科團隊綜合制定。胸腺瘤能否行手術完整切除，是影響患者術后生存、復發的重要因素[10]。應由有經驗的胸外科醫師及其它團隊綜合評估。評估可切除者，不建議術前穿刺活檢，以防腫瘤播散、種植。外科手術切除除胸腺腫瘤外，還應包括殘余胸腺組織及前縱隔脂肪組織、區域淋巴結及周圍受侵組織等。合并重癥肌無力的患者，術前應用藥物治療，控制癥狀，以防術后出現肌無力危象或膽堿能危象，并發呼吸衰竭進而危及生命。

4.1開胸腺瘤切除術

早期胸腺瘤的治療方式主要是以手術切除為主。但由于其所處的位置特殊，因此起初階段采用胸骨正中切口的開放手術。雖然術中視野良好，但創傷大、疼痛明顯、恢復時間長、術后并發癥多。

4.2胸腔鏡胸腺瘤手術

前縱隔腫瘤手術常用的方法有胸骨正中劈開、胸骨橫斷，單側或雙側開胸等，以上手術方式需要劈開或者橫斷胸骨，切斷肋間神經，手術切口很長，創傷大，出血多，切口處疼痛明顯[11]。隨著胸腔鏡技術的開展及微創理念的普及，近年來我院開展了經劍突下、肋緣下三孔胸腔鏡手術方式行胸腺瘤切除，該術式只需要在劍突下行約3cm小切口置入胸腔鏡，兩側肋緣下切0.5cm及1cm切口置入操作器械，利用腔鏡的放大作用及能量器械游離腫瘤，以最大程度減少出血，并保護周圍正常組織結構。該術式無需橫斷或劈開胸骨，無需切開胸部肌肉、肋間肌、肋間神經，保護了胸廓的完整性，術后無需留置胸管等管道。胸腔鏡只需3個1-2厘米小切口即可完成手術，比傳統的30-40厘米，甚至還要切除肋骨的大切口對機體的損傷小得多。手術后患者再也不必忍受劇烈的疼痛，更能有效地咳痰，術后恢復明顯加快[12]，通常第二天患者便可下地活動、生活自理，大多一周即可出院。其次，微小的切口對外貌影響不大。該術式近年來經過不斷的探索與完善，已趨于成熟，使更多患者享受到科技發展及微創技術帶來的利處。

4.3劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術

劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術是通過劍突下1個1.5cm及2個0.5cm的小孔完成的胸腺及縱隔腫物微創切除手術，劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術一方面將原本的前縱隔腫瘤切除變得更加微創[13]，實現小切口手術治愈，避免了患者的巨大創傷;另一方面極大地減少了患者的術后疼痛，加速了患者康復。相較于傳統的胸腔鏡手術，其優勢為患者痛苦更小，術后當日即可下床活動，更重要的是由于視野清楚、視野范圍增加[14]，切除范圍較單側開胸或胸腔鏡手術更為徹底，可以清除雙側膈神經內側的所有胸腺及脂肪組織，特別是治療合并有肌無力、純紅再障的患者，其手術安全性更高且費用無增加，患者能明顯從中受益。

5.胸腺瘤治療后注意事項

首先，要讓患者保持良好的心態非常重要，要用積極的心態去面對疾病，有什么不安的想法感受鼓勵患者積極說出來，加強和患者的溝通，盡可能的消除患者的顧慮。其次，術后患者注意遵醫囑定期復查，避免腫瘤復發轉移，注意身體狀況，有不適癥狀及時就醫，對于術后需要服藥的患者要遵醫囑按時按量用藥。再次，在飲食當中要注意做到平衡膳食，增加蛋白質、維生素等的攝人，不能暴飲暴食，要少食多餐[15];不要吃一些油膩性的食物，在飲食當中應該以清淡有助于消化的食物為主。最后，保證充足的睡眠，養成定時作息的良好習慣;注意勞逸結合，避免勞累;注意適當的加強鍛煉，以助于增強抵抗力;再有注意要戒煙限酒。

6.小結

胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，生長較其它腫瘤相對較慢，一般以局部生長、壓迫周圍組織器官為主。但胸腺癌卻具有侵襲性，具有較快的增長速度，侵犯周圍組織器官，并發生淋巴結轉移、種植轉移及其它臟器轉移等，胸腺癌約占胸腺腫瘤的15%。基于以上特點[16]，胸腺瘤的治療原則應早發現、早診斷、早治療，可達到很好的臨床療效，5年生存率接近90%。建議針對胸腺腫瘤開展較長時間的術后隨訪。胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術治療為主，一經確診后建議根據情況及時手術切除[17]。若不及時手術切除腫瘤會漸漸長大，會導致腫瘤壓迫鄰近組織器官產生明顯的癥狀;并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數胸腺瘤患者來說，預后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，部分切除者術后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質量。

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作者簡介：李遠，1993.09，男，山西原平人，碩士研究生，研究方向：胸心外科，