單核細胞增多性李斯特菌腦膜炎一例

李林新 宋貴波

【中圖分類號】R742 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

單核細胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是一種人畜共患病的病原菌。它能引起人畜感染，主要表現為敗血癥、腦膜炎和單核細胞增多，廣泛存在于自然界中，該菌在4℃的環境中仍可生長繁殖，是冷藏食品感染人類的主要病原菌之一。LM腦膜炎患者通常急性起病，大多數病例首發癥狀為發熱，伴頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀，部分重癥患者早期即出現意識障礙、癲癇，累及腦實質者可出現相應神經功能缺損癥狀。腦脊液檢查與其他細菌性腦膜炎相似，血或腦脊液培養LM陽性可確診[1]。

1 臨床資料

患者，女性，20歲，主訴：發熱7天，加重伴昏迷、呼吸停止1天于2021年3月4日入院。患者家屬代訴患者于7天前受涼后出現持續性頭痛，伴發熱，最高體溫至39.9℃，自述視物有重影，至外院就診，3月4日曾在外院行腰椎穿刺術，腦脊液檢查：腦脊液呈黃色，渾濁，有細小凝塊，蛋白定性陽性（+），有核細胞計數為700×106/L，抗酸染色陰性，墨汁染色陰性，未查見真菌孢子及菌絲，微量總蛋白2456.3mg/L，乳酸脫氫酶895U/L，氯111mmol/L，葡萄糖1.34mmol/L，頭顱MR示：室管膜及軟腦膜廣泛增厚，強化，符合腦膜炎改變，診斷為：“中樞神經系統感染”，予“頭孢、柴胡”等治療2天，后換為“美羅培南”治療3天，4天前體溫逐漸降至37～38℃，出現頭昏，嗜睡，夜間煩躁，應答錯誤，伴全身無力，昨日上午8點左右出現呼之不應，遂轉診至我院，否認既往特殊感染史及傳染病史。

入院查體，體溫：37.0℃，深昏迷，氣管插管狀態，雙眼向外突出明顯，雙眼閉合不良，雙側瞳孔散大，直徑約6mm，直接、間接對光反射消失。無自主呼吸，四肢無自主運動，頭痛刺激無反應，四肢肌張力降低，3月4日入院完善血常規：白細胞12.32×109/L，中性粒細胞96.2%;C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）95.87mg/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）3.37 ng/mL，生化檢查：總蛋白88.4 g/L，白蛋白35.5 g/L，ALT 152.0U/L，AST 58.0U/L，鈉 163.17mmol/L，葡萄糖 13.4 mmol/L，CK 827.0 U/L;B型腦鈉肽 1007.74 pg/ml，肌紅蛋白>950.0 ng/mL，呼吸道九項、肝炎定性全套、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體未見異常;復查腰穿，送檢腦脊液實驗室檢查，明確顱內感染性質，腦脊液呈淡黃色、微混，腦脊液生化氯114.40 mmol/L，葡萄糖1.26 mmol/L，乳酸脫氫酶>1218 U/L，腺苷脫氫酶9.1 U/L，AST 154.70U/L，磷酸肌酸激酶 165.3U/L;墨汁染色、抗酸染色未見明顯異常;頭顱MR示：1、室管膜及軟腦膜廣泛增厚，強化，符合腦膜炎改變;2、幕上腦室系統輕度積水擴張。初步診斷為：1、深昏迷;2、腦疝形成;3、腦積水;4、重癥中樞神經系統感染;5、彌散性顱內壓增高;6、中樞性呼吸循環衰竭;7、肝功能衰竭;8、高鈉血癥。暫給予側腦室穿刺引流術后，氣管插管呼吸機輔助通氣，美羅培南抗感染，大劑量血管活性藥物持續泵入維持循環，2021年3月5日，患者病情極其危重，中樞性呼吸循環衰竭，腦疝形成，無自主呼吸，腦干反射消失，考慮腦死亡可能，行腦電圖檢測提示腦電波低平，告知家屬患者病情，家屬商議后放棄治療出院。3月7日腦脊液培養報陽，在血瓊脂平板上生長出β溶血環的細小菌落，經質譜儀鑒定為單核細胞增多性李斯特菌。

2 討論

LM屬革蘭陽性桿菌，LM是李斯特菌屬中唯一可對人類致病的菌種，能夠引起李斯特菌病[2]，LM感染主要引起免疫功能低下的成年人的血流感染及中樞神經系統感染[2]。LM最大危害是中樞神經系統感染所致的腦膜腦炎型敗血癥，常伴有意識障礙及神經系統陽性體征，腦脊液細菌培養可見LM[3]，雖然李斯特菌引起侵襲性疾病的發生率比較低，但其病死率高達20%～30%，所致敗血癥病死率可高達60%[4]，治療上抗生素首選青霉素或氨芐西林，可與氨基糖苷類聯合使用，療程一般為3～4周，重癥患者可根據病情延長到6周以上;若青霉素過敏，可用復方磺胺甲噁唑、替考拉寧或萬古霉素治療，其對頭孢菌素天然耐藥[5]。資料表明，經驗性抗生素治療單核細胞增多性李斯特菌腦膜炎不充分率達86.7%，失敗率高達93.3%，提示醫師對該病警惕性嚴重不足[6]。該患者在當地醫院入院后先予使用頭孢、柴胡治療兩天，而LM對頭孢天然耐藥，治療無效，說明經驗用藥不能覆蓋LM的情況比較普遍，也是導致患者初期療效不佳，導致錯過最佳治療時間。研究表明，LM對美羅培南的敏感率達100%[7]，多數LM膿毒癥患者應用美羅培南治療后預后良好，因此有研究者認為美羅培南治療LM感染的效果要優于青霉素[8]。本病例醫生在改用美羅培南治療3天后，患者體溫下降，但仍出現頭昏、嗜睡、應答錯誤，可能原因是該患者發病時間較長，已引起較為嚴重的中樞神經系統損害，最終患者出現中樞性呼吸循環衰竭，腦疝形成，家屬放棄治療出院。

綜上所述，LM腦膜炎患者的病情非常嚴重，臨床發病多呈急性，因此，臨床醫生需要正確認識LM感染的嚴重性，早期診斷，及時給予有效、足量的抗生素是降低LM腦膜炎患者死亡風險的關鍵因素。

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基金項目：云南省“高層次人才培養支持計劃”青年拔尖人才（YNWR—QNBJ—2020—261）;云南省醫學學科后備人才（H-2018075）。

作者簡介：李林新（1994-），男，大學本科，檢驗師，主要從事臨床微生物檢驗工作。

通信作者：宋貴波，E-mail：songgb1229@163.com。