MRI多序列掃描進展期潰瘍性胃癌診斷應用價值的初步研究

毛志華

【摘要】胃癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，目前其發生率在惡性腫瘤中排第5位，在消化道惡性腫瘤中排第2位，且80%的病例檢出時已達進展期，5年生存率低于30%，在癌癥病死率中排列第3位。近年來，其發病率不僅呈上升趨勢且越來越年輕化。目前，雖然臨床對進展期胃癌的治療方案日益豐富且趨于個體化，但手術切除仍是根治的唯一有效手段，因此，對進展期胃癌的術前診斷及分期的準確評估，能為手術方式的選擇、綜合治療方案的擬定提供重要的指導作用。 隨著影像學技術的不斷進步，使用于胃癌術前診斷、分期評估、療效監測及進行隨診的影像學方法隊伍日益壯大，診斷價值日益提高。各種檢查手段均有其各自的優勢，但同樣也有其局限性。

【關鍵詞】進展期胃癌;術前診斷;檢查優勢。

檢查背景：

（一）超聲內鏡（EUS）：

不僅能夠通過內鏡觀察胃黏膜的情況，還可以區別胃壁粘膜層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層4層結構，能夠評估癌腫浸潤深度、范圍、以及鄰近淋巴結、組織結構的受累情況，有利于胃癌的術前分期。

據文獻報道，其評估胃癌T1、T2、T3、T4期的準確率分別是77%、65%、85%、79%。但是超聲內鏡對腫瘤引起的纖維化及炎性反應的特異性不高，較難與腫瘤浸潤區分，對進展期胃癌的分期具有局限，更優于診斷和評估早期胃癌。

上消化道X線氣鋇雙重造影：

它是診斷胃癌的傳統影像學手段，能夠直接觀察胃粘膜改變，胃壁蠕動情況，但并不能評估腫瘤的浸潤深度以及鄰近結構的受累情況。

（二）多層螺旋CT（MSCT）：

MSCT的出現是影像學技術發展中的一個重要里程碑，它具有較高的密度分辨率，連續進行數據采集時間短，并且有多種后處理技術，如多平面重建（CPR）、仿真內鏡（VE）等，還能多期動態掃描獲得圖像，是目前胃癌術前診斷、分期、療效評估及術后隨診的主要影像學方法，特別是對于進展期胃癌的檢出和分期評估，廣泛應用于臨床中。

與EUS相比，MSCT更能清晰地顯示胃周脂肪間隙、鄰近淋巴結及結構受累、甚至遠處轉移情況。但同樣，較難鑒別病變周圍出現的反應性炎癥與腫瘤浸潤，因而MSCT對于T2、T3期胃癌的鑒別具有一定的局限。此外，電離輻射較大，不利于患者一年內多次隨診復查。

（三）磁共振成像（MRI）：

MRI檢查因為易受胃腸道蠕動偽影及化學位移偽影影響、對患者依從性要求高、掃描時間過長以及相對較高的費用，使其在胃癌診斷與分期評估中的應用受到了嚴重限制。

但是，不斷發展的MRI快速成像技術，提高了成像速度，減少了運動偽影，克服了胃腸蠕動的影響，提高了圖像的清晰度;不斷優化的梯度場性能和線圈，明顯提高了空間分辨力，降低了圖像噪聲;具有多角度、多方位及多參數的成像方式等優勢，以及不斷發展的多期動態增強掃描技術、功能磁共振成像技術。與CT相比，MRI具有軟組織分辨率高的優勢，能更好地展現胃壁的解剖結構。此外，對于碘對比劑過敏的患者，MRI更是成為了優選的影像學檢查手段;并且MRI檢查具有無輻射損傷的巨大優勢，對療效評估及預后隨訪具有重大意義。

這些優勢及新技術使MRI能夠從多方面評估胃癌病變的情況，為胃腸道影像學的發展帶來了新的希望。

胃MRI檢查的常規序列包括T1W1，T2W1脂肪抑制，多期動態增強掃描及彌散擴散加權成像等，其中T2W1、多期動態增強、DWI是評估胃癌分期最主要的序列，可通過胃壁的增厚形態，增強后胃壁強化特點及DWI圖像胃壁的信號強度來觀察胃癌的浸潤及范圍，評估胃癌的分型，分期。近年來，一些國外學者做了MRI診斷胃癌評估分期的探究，稱MRI評估T分期的準確率約為73%-88%，高于MSCT。

MRI對Borrmann分型的診斷價值：

Borrmann Ⅱ型胃癌潰瘍邊界較明確，鄰近胃壁不受腫瘤細胞累及;Borrmann Ⅲ型胃癌潰瘍邊緣環堤不完整，與鄰近胃壁界限模糊，鄰近胃壁受腫瘤細胞累及呈現不均勻增厚。MRI多序列、多方位成像評估Borrmann分型有較高的靈敏度、特異度，且與術后結果一致性較好。Borrmann Ⅱ型胃癌病變鄰近胃壁出現炎性反應、水腫時;或潰瘍巨大，環堤較低，邊緣部分缺失，潰瘍邊界不明顯，易將巨大不規則潰瘍的一部分，誤認為是潰瘍周圍胃壁受累表現;而誤判為Ⅲ型。當Borrmann Ⅲ型胃癌潰瘍環堤不完整，鄰近受累的胃壁不均勻增厚、形成小隆起時，易將其誤認為巨大潰瘍邊界，而誤判為Ⅱ型。

LAVA多期動態增強對不同分化程度胃癌的診斷價值：

胃癌的強化特點主要分兩類：

分層均勻強化：動脈期粘膜面均勻的線樣強化，主要反映了黏膜面分布密集規整的癌變組織及供血微血管，漿膜面因富含纖維結締組織在動脈期強化不明顯，而出現均勻分層強化現象

不均勻強化：胃壁呈結節樣、團塊樣強化，間接地反映了胃壁內結構異常、分布散亂的癌變組織及供血微血管。高/中分化腺癌與低分化腺癌的強化特點具有差異，低分化胃癌常呈不均勻強化，而高/中分化者更易表現為均勻分層樣強化。分化差者腫瘤細胞及供血微血管分布散亂、結構變異大造成腫瘤的不均勻強化，而分化較好者腫瘤組織及供血微血管分布規律均勻，使腫瘤呈均勻強化。

MRI對T分期的診斷價值：

MRI評估T2、T3及T4期胃癌的靈敏度、特異度、準確率均在75%以上，且與病理結果一致性較好。T2、T3期病變鑒別在于癌組織是否浸潤胃壁漿膜層，MRI上以胃壁外緣漿膜層信號是否中斷、漿膜面是否光整來鑒別。T2期腫瘤導致胃壁漿膜層及胃周炎性反應時，單純的T1WI及T2WI序列較難鑒別，結合LAVA動態增強及DWI，對鑒別具有一定輔助作用。

T3、T4期病變鑒別主要在于胃壁外緣是否毛糙、胃周脂肪間隙是否消失、鄰近結構是否受累。在T1WI反相位序列圖像上，臟器外界的勾邊效應可用于判斷病變外緣情況及與鄰近結構的關系;LAVA動態增強可觀察鄰近結構是否存在異常強化;DWI序列則可通過鄰近結構信號是否異常增高。結合MRI多序列成像對于T期的評估有重要作用。

DWI對不同分化程度進展期潰瘍型胃癌的診斷價值：

病變與正常胃壁的ADC值存在差異，胃癌胃壁的ADC值低于正常胃壁的ADC值。腫瘤細胞比正常細胞繁殖旺盛，分布密集，且癌細胞異型性大，核漿比大，組織中微血管多，而自由水成分少，使水分子擴散受限明顯。高、中、低分化胃癌的ADC值，兩兩間均存在差異，且低分化組ADC值最低，高分化組ADC值最高。低分化腫瘤細胞分化程度最差，細胞異型性最大，癌細胞繁殖最旺盛、排列分布最密集，嚴重限制水分子彌散運動，ADC值在三組中最低。DWI檢查及ADC值測量能區分胃癌病變與正常組織，并且能鑒別病變的不同組織分化程度，為治療方案的選取及預后提供重要證據。

結語

磁共振T2WI、T1WI同反相位、多期動態增強、DWI等多序列成像可判斷進展期潰瘍型胃癌的浸潤范圍、深度及分化程度，達到術前評估其分型、分期的要求，能夠成為指導臨床治療決策及預后判斷的重要手段。