MRI多序列掃描進(jìn)展期潰瘍性胃癌診斷應(yīng)用價(jià)值的初步研究

毛志華

【摘要】胃癌是胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前其發(fā)生率在惡性腫瘤中排第5位，在消化道惡性腫瘤中排第2位，且80%的病例檢出時(shí)已達(dá)進(jìn)展期，5年生存率低于30%，在癌癥病死率中排列第3位。近年來(lái)，其發(fā)病率不僅呈上升趨勢(shì)且越來(lái)越年輕化。目前，雖然臨床對(duì)進(jìn)展期胃癌的治療方案日益豐富且趨于個(gè)體化，但手術(shù)切除仍是根治的唯一有效手段，因此，對(duì)進(jìn)展期胃癌的術(shù)前診斷及分期的準(zhǔn)確評(píng)估，能為手術(shù)方式的選擇、綜合治療方案的擬定提供重要的指導(dǎo)作用。 隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，使用于胃癌術(shù)前診斷、分期評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)及進(jìn)行隨診的影像學(xué)方法隊(duì)伍日益壯大，診斷價(jià)值日益提高。各種檢查手段均有其各自的優(yōu)勢(shì)，但同樣也有其局限性。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展期胃癌;術(shù)前診斷;檢查優(yōu)勢(shì)。

檢查背景：

（一）超聲內(nèi)鏡（EUS）：

不僅能夠通過(guò)內(nèi)鏡觀察胃黏膜的情況，還可以區(qū)別胃壁粘膜層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層4層結(jié)構(gòu)，能夠評(píng)估癌腫浸潤(rùn)深度、范圍、以及鄰近淋巴結(jié)、組織結(jié)構(gòu)的受累情況，有利于胃癌的術(shù)前分期。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其評(píng)估胃癌T1、T2、T3、T4期的準(zhǔn)確率分別是77%、65%、85%、79%。但是超聲內(nèi)鏡對(duì)腫瘤引起的纖維化及炎性反應(yīng)的特異性不高，較難與腫瘤浸潤(rùn)區(qū)分，對(duì)進(jìn)展期胃癌的分期具有局限，更優(yōu)于診斷和評(píng)估早期胃癌。

上消化道X線氣鋇雙重造影：

它是診斷胃癌的傳統(tǒng)影像學(xué)手段，能夠直接觀察胃粘膜改變，胃壁蠕動(dòng)情況，但并不能評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度以及鄰近結(jié)構(gòu)的受累情況。

（二）多層螺旋CT（MSCT）：

MSCT的出現(xiàn)是影像學(xué)技術(shù)發(fā)展中的一個(gè)重要里程碑，它具有較高的密度分辨率，連續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時(shí)間短，并且有多種后處理技術(shù)，如多平面重建（CPR）、仿真內(nèi)鏡（VE）等，還能多期動(dòng)態(tài)掃描獲得圖像，是目前胃癌術(shù)前診斷、分期、療效評(píng)估及術(shù)后隨診的主要影像學(xué)方法，特別是對(duì)于進(jìn)展期胃癌的檢出和分期評(píng)估，廣泛應(yīng)用于臨床中。

與EUS相比，MSCT更能清晰地顯示胃周脂肪間隙、鄰近淋巴結(jié)及結(jié)構(gòu)受累、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但同樣，較難鑒別病變周圍出現(xiàn)的反應(yīng)性炎癥與腫瘤浸潤(rùn)，因而MSCT對(duì)于T2、T3期胃癌的鑒別具有一定的局限。此外，電離輻射較大，不利于患者一年內(nèi)多次隨診復(fù)查。

（三）磁共振成像（MRI）：

MRI檢查因?yàn)橐资芪改c道蠕動(dòng)偽影及化學(xué)位移偽影影響、對(duì)患者依從性要求高、掃描時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及相對(duì)較高的費(fèi)用，使其在胃癌診斷與分期評(píng)估中的應(yīng)用受到了嚴(yán)重限制。

但是，不斷發(fā)展的MRI快速成像技術(shù)，提高了成像速度，減少了運(yùn)動(dòng)偽影，克服了胃腸蠕動(dòng)的影響，提高了圖像的清晰度;不斷優(yōu)化的梯度場(chǎng)性能和線圈，明顯提高了空間分辨力，降低了圖像噪聲;具有多角度、多方位及多參數(shù)的成像方式等優(yōu)勢(shì)，以及不斷發(fā)展的多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)、功能磁共振成像技術(shù)。與CT相比，MRI具有軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)，能更好地展現(xiàn)胃壁的解剖結(jié)構(gòu)。此外，對(duì)于碘對(duì)比劑過(guò)敏的患者，MRI更是成為了優(yōu)選的影像學(xué)檢查手段;并且MRI檢查具有無(wú)輻射損傷的巨大優(yōu)勢(shì)，對(duì)療效評(píng)估及預(yù)后隨訪具有重大意義。

這些優(yōu)勢(shì)及新技術(shù)使MRI能夠從多方面評(píng)估胃癌病變的情況，為胃腸道影像學(xué)的發(fā)展帶來(lái)了新的希望。

胃MRI檢查的常規(guī)序列包括T1W1，T2W1脂肪抑制，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及彌散擴(kuò)散加權(quán)成像等，其中T2W1、多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI是評(píng)估胃癌分期最主要的序列，可通過(guò)胃壁的增厚形態(tài)，增強(qiáng)后胃壁強(qiáng)化特點(diǎn)及DWI圖像胃壁的信號(hào)強(qiáng)度來(lái)觀察胃癌的浸潤(rùn)及范圍，評(píng)估胃癌的分型，分期。近年來(lái)，一些國(guó)外學(xué)者做了MRI診斷胃癌評(píng)估分期的探究，稱MRI評(píng)估T分期的準(zhǔn)確率約為73%-88%，高于MSCT。

MRI對(duì)Borrmann分型的診斷價(jià)值：

Borrmann Ⅱ型胃癌潰瘍邊界較明確，鄰近胃壁不受腫瘤細(xì)胞累及;Borrmann Ⅲ型胃癌潰瘍邊緣環(huán)堤不完整，與鄰近胃壁界限模糊，鄰近胃壁受腫瘤細(xì)胞累及呈現(xiàn)不均勻增厚。MRI多序列、多方位成像評(píng)估Borrmann分型有較高的靈敏度、特異度，且與術(shù)后結(jié)果一致性較好。Borrmann Ⅱ型胃癌病變鄰近胃壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)、水腫時(shí);或潰瘍巨大，環(huán)堤較低，邊緣部分缺失，潰瘍邊界不明顯，易將巨大不規(guī)則潰瘍的一部分，誤認(rèn)為是潰瘍周圍胃壁受累表現(xiàn);而誤判為Ⅲ型。當(dāng)Borrmann Ⅲ型胃癌潰瘍環(huán)堤不完整，鄰近受累的胃壁不均勻增厚、形成小隆起時(shí)，易將其誤認(rèn)為巨大潰瘍邊界，而誤判為Ⅱ型。

LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)不同分化程度胃癌的診斷價(jià)值：

胃癌的強(qiáng)化特點(diǎn)主要分兩類：

分層均勻強(qiáng)化：動(dòng)脈期粘膜面均勻的線樣強(qiáng)化，主要反映了黏膜面分布密集規(guī)整的癌變組織及供血微血管，漿膜面因富含纖維結(jié)締組織在動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，而出現(xiàn)均勻分層強(qiáng)化現(xiàn)象

不均勻強(qiáng)化：胃壁呈結(jié)節(jié)樣、團(tuán)塊樣強(qiáng)化，間接地反映了胃壁內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、分布散亂的癌變組織及供血微血管。高/中分化腺癌與低分化腺癌的強(qiáng)化特點(diǎn)具有差異，低分化胃癌常呈不均勻強(qiáng)化，而高/中分化者更易表現(xiàn)為均勻分層樣強(qiáng)化。分化差者腫瘤細(xì)胞及供血微血管分布散亂、結(jié)構(gòu)變異大造成腫瘤的不均勻強(qiáng)化，而分化較好者腫瘤組織及供血微血管分布規(guī)律均勻，使腫瘤呈均勻強(qiáng)化。

MRI對(duì)T分期的診斷價(jià)值：

MRI評(píng)估T2、T3及T4期胃癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均在75%以上，且與病理結(jié)果一致性較好。T2、T3期病變鑒別在于癌組織是否浸潤(rùn)胃壁漿膜層，MRI上以胃壁外緣漿膜層信號(hào)是否中斷、漿膜面是否光整來(lái)鑒別。T2期腫瘤導(dǎo)致胃壁漿膜層及胃周炎性反應(yīng)時(shí)，單純的T1WI及T2WI序列較難鑒別，結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及DWI，對(duì)鑒別具有一定輔助作用。

T3、T4期病變鑒別主要在于胃壁外緣是否毛糙、胃周脂肪間隙是否消失、鄰近結(jié)構(gòu)是否受累。在T1WI反相位序列圖像上，臟器外界的勾邊效應(yīng)可用于判斷病變外緣情況及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系;LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可觀察鄰近結(jié)構(gòu)是否存在異常強(qiáng)化;DWI序列則可通過(guò)鄰近結(jié)構(gòu)信號(hào)是否異常增高。結(jié)合MRI多序列成像對(duì)于T期的評(píng)估有重要作用。

DWI對(duì)不同分化程度進(jìn)展期潰瘍型胃癌的診斷價(jià)值：

病變與正常胃壁的ADC值存在差異，胃癌胃壁的ADC值低于正常胃壁的ADC值。腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞繁殖旺盛，分布密集，且癌細(xì)胞異型性大，核漿比大，組織中微血管多，而自由水成分少，使水分子擴(kuò)散受限明顯。高、中、低分化胃癌的ADC值，兩兩間均存在差異，且低分化組ADC值最低，高分化組ADC值最高。低分化腫瘤細(xì)胞分化程度最差，細(xì)胞異型性最大，癌細(xì)胞繁殖最旺盛、排列分布最密集，嚴(yán)重限制水分子彌散運(yùn)動(dòng)，ADC值在三組中最低。DWI檢查及ADC值測(cè)量能區(qū)分胃癌病變與正常組織，并且能鑒別病變的不同組織分化程度，為治療方案的選取及預(yù)后提供重要證據(jù)。

結(jié)語(yǔ)

磁共振T2WI、T1WI同反相位、多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI等多序列成像可判斷進(jìn)展期潰瘍型胃癌的浸潤(rùn)范圍、深度及分化程度，達(dá)到術(shù)前評(píng)估其分型、分期的要求，能夠成為指導(dǎo)臨床治療決策及預(yù)后判斷的重要手段。