淺析仲景瘀熱相搏證辨治思路

【摘要】基于對瘀熱本義及《傷寒論》、《金匱要略》原文的分析和整理，結合歷代醫家之注解，從病程傳化及瘀結證型角度，淺要探析仲景論治瘀熱相搏證的具體思路，以備明晰臨床經方辨治之路。

【關鍵詞】仲景;瘀熱相搏;辨治思想;

“瘀熱”其含義有二--包括“瘀血與邪熱”以及“郁熱”，前者是對疾病雙重病理因素及狀態的概括;后者則言邪熱在里之病理狀態。國醫大師周仲瑛在論瘀熱之“瘀”言：“瘀包括血瘀和瘀血。”[ ]同時縱觀《傷寒論》及《金匱要略》，既涵蓋瘀之病理狀態，方證涉及赤小豆當歸散、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯、升麻鱉甲湯;又囊括瘀之病理產物，涉及桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸。從廣義之瘀出發，淺要探析其論治瘀熱相搏方證的具體思路，以備明晰臨床經方辨治之路。

1、辨熱瘀傳化：

赤小豆當歸散、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯、升麻鱉甲湯在臨床熱瘀傳化的演變過程中均表現為熱壅血瘀，肉腐成膿之象。但在疾病傳化進程中卻各顯差異，現以仲景原文為切入點，對方證差異作相應分析：

1.1瘀同熱異：

1.1.1赤小豆當歸散：病情初起見“脈數，無熱，微煩”，病非在表而熱盛于里，繼而見“目赤如鳩眼”。“目四眥黑”，《醫宗金鑒》[ ]曰：“七、八日四眥皆黑者，是熱瘀血腐，故眥絡黑”。病程末期，“若能食者，膿已成也”，膿成者，“下血，先血后便，此近血也”，熱瘀壅結于魄門，腸絡受損，便則血自下。濕熱壅滯于內，營血泣而不行，日久致瘀熱搏結肉理，筋脈橫解，血不循常道則見“先血后便”。由此可見，本瘀熱證，其熱自內而生，兼夾濕邪[2]，瘀結肉理，影響氣血運行，而發膿或痔之證。

1.1.2升麻鱉甲湯：陽毒初起可見--面色紅赤，紋理如花斑，分布規則不一;且咽喉疼痛，咳吐弄膿血等一系列熱性病癥。病情進展“五日可治，七日不可治”，言進展迅速，陽毒蘊結，傷人尤甚、尤速。而其與邪熱之別，正如尤在涇言：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。陽毒非必極熱......邪在陽者為陽毒......其邪著而在表者謂之陽”[ ]，闡明了本病的病邪性質及癥象發展由來。在辨治方面以清熱解毒、行血散瘀為要。

1.2瘀同期異：

1.2.1薏苡附子敗醬散：本方旨在治療腸癰癰膿已成之勢，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫篇》論述：“其身甲錯”提示病程遷延日久，熱瘀相結致使營氣泣而不行，見肌膚失于濡養之象;“腹皮急，按之濡”言腹部觸診柔軟且無明顯抵抗力，以鑒別“腹內無積聚”之徵瘕病證;“身無熱，脈數”則提示病非熱瘀壅結正盛之高熱期，“此為腹內有癰膿”之腸癰遷延期[ ]。

1.2.2大黃牡丹湯：文中“少腹腫痞，按之即痛如淋”之病理狀態援引彭子益在《圓運動的古中醫學》[ ]：“血氣結聚”。“脈遲緊”正應熱壅內實，榮衛郁結之病機，即可斷其“膿未成”也。而后“脈洪數者，膿已成”，則亦反推其營衛郁結而致使脈現遲緊之理。綜可明其為腸癰初起之急性期[ ]。對比方后論之“頓服之，有膿當下，如無膿，當下血”，則亦提示此乃腸癰之癰膿將成未成之際[ ]。

2、辨瘀結之證：

桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸在病理中均涉及有形之瘀血。

2.1瘀結異型：

2.1.1桃核承氣湯：《傷寒論》106條--“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻。當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之。宜桃核承氣湯”[ ]。《傷寒論辯證廣注》曰：“隨經入腑，結于膀胱，太陽為多血之經，府有結熱，則經中之血，與熱相搏，蓄于下焦。”“其人如狂”，成無己言：“未至于狂，但不寧矣”;“少腹急結”，此乃邪熱與瘀血搏結于此所致，邪熱聚于下為主因，瘀血次之。

2.1.2抵當湯：此為太陽瘀熱隨經入里與瘀血相結而致神亂，且有形實邪結聚之甚已達“硬滿”;“太陽病，身黃”，言其有熱，“脈沉結，少腹硬”，提示無形之熱與有形之邪結聚于此，且程度較重，并見“其人如狂”。本為“陽明病”，“屎雖硬”，理當大便難，卻“大便反易，其色必黑”，提示血不循常道而外溢為瘀血，瘀血不去，新血不生，而發“其人喜忘”。

2.1.3抵當丸：其癥“傷寒有熱，少腹滿”、“應小便不利，今反利”，為表證邪氣隨經入里，與血相搏結，而發少腹滿;以小便通利與否來定此為水結還是血結。但對其瘀結輕重之勢，成無己言：“此無身黃屎黑，又無喜忘發狂，是未至于甚，故不可余快峻之藥也......小可下之也”。故本證瘀結雖結聚較深，但其勢較前者輕。

3、察陰陽之要：

在辨治熱瘀相結病癥中，雖病性屬陽證，但用藥中仲景不避熱性或溫性藥。包括薏苡附子敗醬散、桃核承氣湯，從陽氣與人體正常功能入手，薏苡附子敗醬散、桃核承氣湯中應用附子、桂枝溫性藥，意在“通行營衛”，使陰邪消解，陽氣得通而瘀熱得散。此外，升麻鱉甲湯之陽毒證亦用“蜀椒、雄黃”溫熱之品，“以陽從陽欲速散也”。上述諸應用，均使瘀熱之陽證辨治用藥思路得到拓展，亦更注重陰陽對立統一的矛盾關系。

參考文獻：

周仲瑛.論瘀熱[J].南京中醫藥大學學報，2006（05）：273-276+331.

清·吳謙.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，2018：68.

尤怡.金匱要略心典[M].太原：山西科學技術出版社，2012：26.

李權，霍巧玲，張濤，錢嘉惠，周春宇.《金匱要略》腸癰病論治探析與拓展[J].中國中醫急癥，2020，29（08）：1478-1480.

彭子益.圓運動的古中醫[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：78.

李權，霍巧玲，張濤，錢嘉惠，周春宇.《金匱要略》腸癰病論治探析與拓展[J].中國中醫急癥，2020，29（08）：1478-1480.

王三虎.大黃牡丹湯[J].河南中醫，2016，36（05）：790.

張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2005.

作者簡介：呼新鵬（1993.11-），男，漢族，山西省長治市，碩士研究生，單位：黑龍江中醫藥大學，研究方向：經方治療疑難雜病