淺談基于健康管理基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生服務(wù)模式

丁佳倩 華東

【摘要】健康管理是指個人或集體全面檢測、分析、評價和參與身心健康相關(guān)的危險因素的整個過程。隨著中國社會的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革、家庭醫(yī)師制度的實施，作為家庭醫(yī)生的主體——全科醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)起時代賦予的社區(qū)健康管理的使命。本文章以健康管理為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病健康管理和最近流行的新型冠狀病毒肺炎預(yù)防控制方面重點論述了未來面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的職責(zé)和配置。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)制度和流程的制定、家庭醫(yī)生的職能的明確化等，對社區(qū)居民進行慢性病的管理，在突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件中，家庭醫(yī)生可以完美地扮演“健康門衛(wèi)”的角色。將個人和群體轉(zhuǎn)變?yōu)楣逃械尼t(yī)療觀念形式，干涉影響健康的危險因素，指導(dǎo)患者自我管理，進一步保持健康的生活方式，達到全體國民的健康目的。

【關(guān)鍵詞】健康管理; 新型冠狀病毒感染肺炎; 家庭醫(yī)生; 慢性病; 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1 內(nèi)容及方式

1. 1 研究內(nèi)容

隨著全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的深化，國家越來越重視“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的理念。針對服務(wù)對象制定并展開“個性健康服務(wù)”，形成了“健康管理”的概念，家庭醫(yī)生也成為服務(wù)對象的個人和其家人的“健康管理者”。預(yù)防和抑制新型冠狀病毒感染的肺炎，控制感染源，阻斷疾病傳播路徑，保護易感人群是重要的一環(huán)。社區(qū)是防疫控制的第一線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民“守門人”的優(yōu)勢，與政府合作開展“防疫作戰(zhàn)”。根據(jù)全科醫(yī)生和簽約對象者的融洽關(guān)系，通過“1+1”診療機構(gòu)的組合，協(xié)助政府部門進行重點人群檢查，實施用于隔離觀察者的規(guī)范服務(wù)管理對于簽約的居民，可以繼續(xù)進行個性化的健康管理和健康教育。

基于健康管理的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，是指社區(qū)內(nèi)的居民在自愿原則下，與家庭醫(yī)生簽訂合同，在家庭醫(yī)生全面了解居民健康狀態(tài)后，對其進行評價，指導(dǎo)其介入的過程，由此可以看出家庭醫(yī)生是居民健康的第一屏障。

1. 2 具體做法

1. 2. 1 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理

先確保防護物資儲備充足，再動員家庭醫(yī)生到所屬社區(qū)和村鎮(zhèn)進行防護物資分配和防護知識宣傳等工作。其次，為了對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員開展一對一的健康管理服務(wù)和防護工作，提高家庭醫(yī)生和社區(qū)內(nèi)生活的人員合同覆蓋率是很重要的。

1. 2. 3 加強家庭醫(yī)生疫情防控崗前培訓(xùn)

當(dāng)?shù)氐募彝メt(yī)生關(guān)于預(yù)防傳染病的知識和技能不足。為了確保家庭醫(yī)生的訪問和規(guī)范保護，需要重點加強家庭醫(yī)生的防護訓(xùn)練。由于疫病的特殊性，不適合進行集中訓(xùn)練。因此，社區(qū)組織家庭醫(yī)生，采取看互聯(lián)網(wǎng)的教育錄像，制作工作流程圖，拍攝操作錄像等形式。實時監(jiān)控，把握重點觀察人員的體溫和健康狀況。對重點群眾，嚴(yán)格規(guī)范地進行14天的隔離觀察，要求其家屬做好保護和家庭衛(wèi)生，避免潛在風(fēng)險等。

1. 2. 4 明確具體工作職能

通過手機短信、釘釘、社區(qū)居民微信群等方法，向居民介紹防護常識，說明日常生活的隔離、體溫測量的注意事項，同時對與一般居民隔離觀察的重點人群進行心理疏散減少他們的焦慮和恐懼，讓他們冷靜地面對疫病。在疫情期間，如果社區(qū)居民發(fā)生了發(fā)熱以外的輕微癥狀，就不需要去發(fā)熱門診進行診斷治療，可以通過問卷調(diào)查等進行醫(yī)學(xué)援助。對一些慢性病患者要及時進行健康指導(dǎo)。如果患者一個人外出不方便，可以提供必要時上門送藥的服務(wù)。如果病情嚴(yán)重的人，會在嚴(yán)格的防護下再去拜訪。當(dāng)癥狀偏重的人問題無法解決時，直接向醫(yī)院的業(yè)務(wù)小組報告，根據(jù)政府的調(diào)整安排車輛的轉(zhuǎn)移和指定醫(yī)院的診療。建立社區(qū)內(nèi)的健康報告方式方便重點人員管理，包括居民每天測體溫并報告，出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀或發(fā)熱（體溫（腋溫）≥37.3℃）。沒有咳嗽等癥狀的情況下，根據(jù)身體的健康狀態(tài)和居住條件，決定是與日常生活隔離還是集中隔離。

日常生活的隔離是防止疫病傳播的必要手段。對于隔離日常生活觀察人群，醫(yī)護人員應(yīng)學(xué)習(xí)《8541》三部曲的經(jīng)驗。。在 “上門訪視八個一、居家監(jiān)測五服務(wù)、解除觀察四確認(rèn)、隔離一人一檔案”工作中，“八個一”是一張家庭用醫(yī)學(xué)觀察告知書，一個健康宣教資料，一個外科醫(yī)用口罩，一個體溫計一個預(yù)防感中藥袋，一袋醫(yī)療垃圾袋，一個3+1微信組，一個組，一個1call系統(tǒng)。“五服務(wù)”是指健康咨詢、醫(yī)學(xué)監(jiān)控、心理引導(dǎo)、送醫(yī)送藥、人員轉(zhuǎn)運等五個方面的健康服務(wù)。“四確認(rèn)”是指確認(rèn)身份、時間、體溫、癥狀，大幅提高工作效率，幫助醫(yī)生可以更準(zhǔn)確的找到有需要的居民，讓基層防衛(wèi)人員將更多的力量投入到預(yù)防疫病控制的必要場所。

2 預(yù)期效果目標(biāo)

家庭醫(yī)生團隊一般由臨床、預(yù)防、康復(fù)等專業(yè)醫(yī)生和社區(qū)護士共同組成，是直接面向地區(qū)居民實施個性化、有效、連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新型健康服務(wù)模式，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是保障和維持群眾健康的重要措施。基于健康管理的基礎(chǔ)家庭醫(yī)生服務(wù)模式以推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為目的，擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，徹底使居民的日常生活進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，貫徹居民的生活周期，切實滿足社區(qū)居民的需要，提供持續(xù)、綜合、多方面的健康管理。我們在健康管理的基礎(chǔ)上，及時總結(jié)經(jīng)驗和不足，推進家庭醫(yī)生服務(wù)制度，負(fù)起“守門人”的責(zé)任。并依靠先進的科學(xué)信息技術(shù)，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率和水平為目標(biāo)，更好地為社區(qū)居民的健康服務(wù)，最后達到全民健康的目標(biāo)。在國家為了實現(xiàn)現(xiàn)代化進程所追求的目標(biāo)中，“人人享受健康”是其中重要的一環(huán)。家庭醫(yī)療制度的出現(xiàn)使社區(qū)的健康管理模式日益成熟，在保障居民健康方面發(fā)揮著重要作用，是時代發(fā)展的必然結(jié)果。家庭醫(yī)療制度的建立是我國醫(yī)療改革的大勢所趨，很多地區(qū)也在嘗試家庭醫(yī)療制度。相信在不久的將來，誰都會有自己的家庭醫(yī)生。

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