如何正確面對免疫檢測灰區？

文 李曉穎 （成都市成華區疾病預防控制中心）

不要著急，也不要擔心。這種情況其實在醫學實踐中很常見，為此特別引入了“灰區”的概念。顧名思義，灰區是介于黑（異常）白（正常）之間的過渡區域，不能簡單地判定它是正常還是異常。那我們應該怎么理解灰區呢？接下來，以免疫檢測為例，我們探討一下為什么會有灰區？面對灰區，我們應該怎么辦？

免疫檢測產生灰區的原因

方法學因素

免疫檢驗方法眾多，有酶聯免疫吸附試驗、免疫比濁法、化學發光技術、熒光免疫技術、放射免疫技術、流式細胞術等。而每個大類，又包含多種不同的方法，比如：酶聯免疫吸附試驗包括夾心法、直接法、間接法、競爭法、捕獲法、ABSELISA法等，化學發光技術包含直接化學發光免疫分析法、化學發光酶免疫分析法、電化學發光免疫分析法等。不同方法靈敏度和特異性不同，對結果的影響不同，產生灰區的概率也不同。

試劑因素

試劑應用的檢測原理基于抗原抗體反應，但在實際的反應過程中，容易受到試劑的影響，比如，基質效應，而出現試驗結果誤差。因此在引進新項目前，需要對試劑進行嚴格評估，才能降低因試劑因素帶來的影響。在實際評估時，首先要確定項目開展的必要性，了解檢測方法以及原理，選擇多家試劑盒進行對比，從中選擇最合適的試劑盒，定期對檢測結果進行反饋。比如HIV抗體檢測試劑的選擇，可以參考國家CDC發布的全國艾滋病病毒抗體診斷試劑臨床質量評估報告，優先選擇敏感性、特異性皆排名靠前的試劑。

樣本因素

內源性干擾因素：包括類風濕因子、自身抗體、溶菌酶等。避免內源性因素的干擾，應重視試劑盒的合理選擇。在遇到疑難病例時，也應優先考慮內源性干擾因素的存在，才能避免因素影響，對檢測結果進行合理分析。

外源性干擾因素：包括樣本溶血、嚴重脂血、樣本污染、樣本儲存時間過長、樣本反復凍融等。這些因素可造成非特異性顯色致結果偏高、抗體效價降低致結果偏低等等后果。外源性干擾因素可以通過規范采樣流程、嚴格收樣把關、對樣本進行過濾、離心等操作方式，提高樣本的合格率。

自身因素：有部分早期感染，因感染時間短，體內抗體未達到一定水平，能檢測出部分抗體的存在，但又不能達到陽性標準。有部分疾病晚期，因機體免疫水平極低，無法產生足夠的抗體，也有可能導致檢出但達不到陽性標準而成為灰區。

操作因素

嚴格按照試劑說明書和標準操作程序進行檢測，才能有效避免操作因素帶來的影響。以ELISA為例，測定操作步驟復雜，各步驟操作不當，均可能導致誤差。ELISA測定中加樣時，通常使用移液器。移液器長時間使用會產生磨損，嚴重磨損會導致移液器吸取液體的量不準確，會降低實驗結果的準確性，因此須定期對移液器進行維護和校準。檢測過程中，每次加不同樣本時，若不按要求更換吸頭，容易發生交叉污染。吸樣速度過快，容易吸入空氣，導致取樣量過少。加樣速度過快，容易產生氣泡，使樣本與預包埋的抗原/抗體無法充分接觸。樣品量大時，操作時差也大，通常使用96孔板，從第一個樣開始到最后一個樣加完，前后相差幾十分鐘，而之后整板同時孵育，導致每孔反應時間不一致，也會影響檢測結果。

面對免疫檢測灰區結果，我們該怎么辦？

灰區之所以讓人忐忑，正是因為它的不確定性。若是異常，那明確診斷，好好治療；若是正常，便可排除或放下。模棱兩可、不上不下，反倒讓人心憂。其實不用緊張，知道了灰區產生的原因，我們就可以根據不同的原因尋求不同的解決辦法。如果是方法學因素導致，那就換特異性更強的方法檢測，甚至可以多用幾種方法一起檢測。例如，HIV抗體篩查結果可疑，可以做WB確證實驗，如果結果是不確定，可以再檢測核酸。如果是試劑因素導致，那就換更好的試劑，或者幾種不同試劑做平行檢測。如果是樣本因素或操作因素，就重新采樣檢測或定期復查，甚至去上級醫院檢測。

從長期隨訪結果來看，最初的灰區結果，到最后多數確定為正常/陰性。但也有部分患者最終進展為異常/陽性。因此，拿到灰區結果，不必太過緊張，但也不能置之不理。放平心態，遵醫囑定期隨訪復查，才是解決問題的正確道路。