基于氣機升降理論探討脾胃濕熱證與腸道微生態關系

林翔英，許若纓，鄭榕，黃銘涵，李思漢，柯曉

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003； 2.廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣東 廣州 510006

人體微生態包括胃腸道、皮膚、口腔、泌尿4個系統，其中以腸道微生態系統最為主要及復雜，由腸腔、腸黏膜屏障、腸道微生物組共同構成。腸道微生 物組由多種微生物組成，被認為可與人體大部分器官相互作用[1]，并與人體在生理、病理上共生共存、相互影響[2-3]。

中醫認為，氣的升降運動是人體生理功能正常的基礎，故《素問?六微旨大論篇》有“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。脾胃濕熱證是指濕熱內蘊，中焦氣機升降失常，脾濕胃熱互相郁蒸所致的一種病證[4]，朱丹溪《格致余論?生氣通天論病因章句辯》更認為“六氣之中，濕熱為病十居八九”。脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃濕熱與氣機升降失司關系密切。為此，筆者基于中醫氣機升降理論，闡述脾胃濕熱證與腸道微生態的相關性，從腸道微生態角度探討脾胃濕熱證的微觀機制，以期為中醫臨床辨治提供新的思路。

1 氣機升降與人體“內穩態”

氣是構成和維持人體生命活動的基本物質，氣機升降有序，是人體氣、血、津液正常代謝的重要因素，故《景岳全書》有“氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病”。若氣機升降逆亂，則機體代謝易清濁不分，百病由此而生。正常情況下，腸道微生態處于生理的動態平衡狀態，表現為各微生物群、微生物與宿主之間互利共生又相互制約，共同維護機體內組織發育和宿主內環境的穩態[5]。維持氣機升降有序，對保持腸道微生態平衡、維持人體“內穩態”有著重要作用。

氣機升降出入是人體最基本的運動形式，對維持人體臟腑正常生理功能及氣血津液的正常代謝有重要作用。《素問?天元紀大論篇》“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣”，強調氣機升降運動需相互配合。氣機升降相互配合、有條不紊，才能維持機體“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四肢，濁陰歸六腑”（《素問?陰陽應象大論篇》）的正常生理活動。《素問?舉痛論篇》“百病生于氣也”，強調氣在疾病發生中的重要作用。“寒則氣收，炅則氣泄……怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”（《素問?舉痛論篇》）、“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也”（《素問?示從容論篇》），例舉了氣在外感六淫、情志內傷和臟腑病機方面的致病特點。氣機升降理論對認識人體生理、病理及臨床組方用藥均有重要學術價值。

氣機升降理論與現代腸道微生態觀點具有互通性。氣機的升與降，是陰陽彼此間通過對立制約、互根互用、彼此消長而形成動態平衡的功能體現，與腸道菌群通過不斷運動、自溶、衰老、凋亡和再生，使菌群種類、數量、密度處于動態消長變化中的現代微生物學觀點高度一致。腸道微生態平衡的實質即“陰平陽秘”[6]。《素問?六微旨大論篇》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，指出氣機升降是人體生命活動的根本。維持腸道微生態的動態平衡也需依賴氣機升降之有序不悖。

2 腸道微生態在脾胃濕熱證形成的病理機制中發揮重要作用

腸道微生態失調是指在內源性或外源性因素影響下，正常微生物組群及正常微生物與宿主之間的微生態結構遭到破壞，由生理性穩態轉變為病理性失衡的狀態。對脾胃濕熱證的形成，薛生白認為乃“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”（《濕熱病篇》），其病位“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。脾胃濕熱證形成與腸道微生態失衡具有相似過程，現代研究也表明脾胃濕熱證在病理機制上存在腸道微生態失衡[7-9]。

2.1 腸道微生態維持平衡具有重要作用

腸道微生態維持平衡，對人體生命活動正常進行及抵抗疾病有著重要作用。研究顯示，腸道微生物參與機體免疫應答[10]、營養代謝[11]、抵御病原體入侵[10]等生命活動，并受到遺傳、生活習慣、飲食及藥物等諸多因素影響[12]。人類腸道微生態的縱向特征研究表明，健康成人的腸道微生態系統處于動態平衡，微生物菌群多樣性明顯，相互關聯性強，抗定植力高，因此致病菌無法侵入定植。當腸道微生態失衡，一方面可削弱生物屏障功能，使外籍菌屬易入侵并定植繁衍，從而形成微生物分布紊亂的結局；另一方面菌群穩態的破壞可通過影響免疫、內分泌、能量代謝和神經系統等途徑，引發或加重疾病[12]。調節并維持腸道微生態穩態，可為有效防治疾病提供新思路。

2.2 腸道微生態失衡與脾胃濕熱證相關性

脾胃生理功能與腸道微生態平衡密不可分，兩者均具有維持人體正常消化吸收和抵御病邪的重要作用。脾胃濕熱證發病包含外因和內因，外因為濕熱邪氣、氣候變化、環境因素，內因為勞倦過度、情志不暢、飲食不節、脾胃虛弱、藥邪所傷等[4]。腸道微生態平衡受多重因素影響，包括分娩方式、免疫力、生活方式、藥物（尤其抗生素）、飲食及精神壓力等[1，13]。可見，脾胃濕熱證與腸道微生態失衡在病因上存在一定相關性。王婷[14]以“干預飲食、調節濕溫、注射LPS”方式構建脾胃濕熱證小鼠模型并分析小鼠模型的腸道菌群分布情況，結果模型小鼠大腸桿菌屬、腸球菌屬和梭菌屬含量升高，大腸桿菌屬含量升高最為明顯，雙歧桿菌屬和乳桿菌屬含量的表達存在差別，提示脾胃濕熱證小鼠模型存在明顯腸道菌群失衡。榮光莉等[15]研究表明，濕熱環境可能通過抑制腸道組織自噬，導致線粒體DNA減少，從而改變宿主免疫反應和腸道微生態結構，并影響腸菌移位。可見，腸道微生態失衡參與脾胃濕熱證的形成，并可能是其重要機制之一。

2.3 腸道微生態失衡可影響脾胃、肝、肺氣機升降

氣機升降有序是脾胃生理功能正常的保障。腸道微生態失衡影響脾胃氣機升降，而氣機升降失司是脾胃濕熱證發生、發展的關鍵因素。《素問?經脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”描述了水谷精微產生后脾胃依靠氣機升降運動以“調四傍”，將水谷精微吸收、輸布至全身的過程。脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，當氣機升降失司后，脾之精微不布，水液停聚而成痰濕，胃之通降不行，濕郁化熱而濕熱內生。內生之濕熱進一步阻滯脾胃氣機，并與六淫之濕熱合邪，使脾胃濕熱證進一步發展。腸道微生態失衡常見的腹脹、腹瀉等癥狀，也與《素問?陰陽應象大論篇》所描述的“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”的脾胃升降失常證候表現高度吻合。另外，肝、肺對脾胃氣機升降協調有重要作用。肝主疏泄，以升為順。《血證論》“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免”，闡述厥陰風木氣機壅滯，木郁乘土，可致土失運化、水精不布而中壅。《素問?五臟生成篇》有“諸氣者皆屬于肺”，肺金為脾土之子，主人體一身之氣，為水之上源，由上達下助脾土通調水道、輸布水津。因此，脾胃、肝、肺通過生克關系相互影響，肝郁、肺壅皆可影響脾胃氣機升降，從而導致脾胃濕熱證的發生發展。

3 調暢氣機可通過調節腸道微生態失衡改善脾胃濕熱證

人體氣機升降的調暢，離不開氣機升降樞紐之中焦脾胃。《柳寶詒醫案》有“古人治濕熱而感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結”，強調脾胃濕熱證治當以調暢氣機為上。

3.1 脾升胃降，升清降濁，津液乃化

腸道微生態紊亂與脾胃濕熱發生息息相關，而脾胃居中焦，為升降之中軸，調節脾胃氣機升降可改善脾胃濕熱證。《醫門棒喝》“升降之機者，在乎脾胃之健運”，強調脾胃對周身氣機升降的重要性。《臨證指南醫案?脾胃》認為“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，若脾胃升降失司，清氣不升、濁氣不降，水谷精微無以輸布、排泄，津液不化，可變生痰濕，壅滯日久則化火生熱，臨床可見脘腹脹滿、肢體困重、舌紅苔黃膩等表現。研究顯示，脾胃濕熱證存在腸道微生態失衡，且不同的腸道微生態失衡趨勢可能是中醫證型之間差異的微觀依據[16-17]。徐萌等[18]研究表明，運用半夏瀉心湯調節脾胃氣機升降，可有效調節胃輕癱小鼠腸道菌群失調比例。郭佳裕等[19]研究表明，甘草瀉心湯可糾正抗生素誘導的小鼠腸道菌群失調狀態，其調節機制可能是通過促進腸道內sIgA表達實現。可見，脾胃氣機升降失司導致的津液不化、郁而化生濕熱，是脾胃濕熱證產生的關鍵病機；而腸道微生態失衡及其引起的黏膜代謝紊亂，或可認為是脾胃氣機升降失司、津液不化、郁而化生濕熱的微觀證據。

3.2 生克制化，調暢氣機，升降如衡

《臨證指南醫案?虛勞》認為“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜”，肝、肺能調節全身氣機，為氣機升降之外輪。若肺失宣肅、肝氣不疏，肝、肺、脾三臟生克制化，可致中焦脾胃升降失調，津液失布，郁而發為濕熱。研究表明，調節肝、肺氣機的方藥可通過調節腸道微生態失衡，從而改善脾胃濕熱證，發揮治療作用[20-22]。在脾胃升降中，脾之升清賴肝之升發，中焦氣機調暢也需肝之疏泄條達，所謂“土得木而達”（《素問?寶命全形論篇》）。《傷寒論?辨陽明病脈證并治》“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，即描述應用疏肝法治療陽明病濕熱下痢的治療方法。王穎[23]研究發現，柴胡疏肝散可改變APP/PS1小鼠腸道菌群，調節其豐度及多樣性改變。《靈樞?本輸》有“肺合大腸，大腸者，傳道之府”，若肺氣不降，易致胃氣不降，腸腑不通。脾失肺之宣肅，可致水精不布、官竅不養。崔振澤等[24]研究發現，定喘湯不僅可直接作用于呼吸道合胞病毒感染引起的肺部炎癥，調節免疫平衡，止咳平喘，還可通過調節血清膽汁酸代謝失衡，以維持腸道微生態穩定性。

4 小結

氣血津液的新陳代謝與氣機升降息息相關，氣機升降有序是維持人體正常生命活動、實現“陰平陽秘”的重要條件。腸道微生態與中醫脾胃在生理機能與病理狀態上的認識存在高度相似性，因此可用腸道微生態觀點理解脾胃氣機升降學說，也可用氣機升降學說印證腸道微生態的特征表現。脾胃氣機升降失司，清氣不升，濁氣不降，中焦氣滯，水濕蘊久化熱，則發為脾胃濕熱證。肝肺與脾土相克相生，肝肺氣機升降失司，同樣可影響脾胃氣機升降而致脾胃濕熱證；調暢肝肺氣機的方藥也可通過調節腸道微生態治療脾胃濕熱證。因此，腸道微生態失衡或為脾胃濕熱證發生的重要因素，調暢氣機可通過改善腸道微生態失衡以治療脾胃濕熱證，腸道菌群穩態可能是中醫脾胃升降理論的重要生物學基礎。應用氣機升降理論研究脾胃濕熱證與腸道微生態之間的關系，有助于揭示脾胃濕熱證微觀機制，為中醫相關辨治提供新的思路。