平衡心理治療在青少年抑郁癥患者治療中的應用

周 喆 鞏洋瑞 郭 帥

（山東協和學院，山東 濟南 250109）

抑郁癥是自殺率上升的重要原因，成為世界首要致殘因素。以自殺風險高為特點，會導致嚴重的社會學習功能損害。抑郁癥是青少年死亡第三大原因。世衛組織估計，全球有超3億人患抑郁癥，中國已有5400萬患者。調查顯示超過一半的青少年自殺者死亡時患有抑郁癥，對青少年抑郁癥治療尤為重要。平衡心理治療是東南大學附屬醫院心理精神科主任醫師袁永貴教授總結的療法，整合了精神分析、行為療法、積極心理學等多種心理治療流派治療取向。運用平衡學理論，幫助個體實現心理平衡狀態，案例采用BPT技術，通過音樂等藝術表達，報告青少年抑郁癥患者心理治療過程。

一、青少年抑郁癥相關研究

青少年是幼稚走向成熟的過渡期，由家庭邁向社會的轉折期，是個體身心經歷巨大變化時期。青少年受到外界沖擊同時心理狀態變化，抑郁作為負性情緒成為影響青少年身心健康的主要危險因素，抑郁深刻影響個體情緒，人際關系及生活滿意感。由于抑郁對個體產生廣泛不良影響，影響青少年心理健康發展，成人期不良人質方式等行為特征可追溯到青少年期。

上世紀70年代前，關注青少年抑郁研究較少［1］。研究者對青少年是否存在重度抑郁障礙爭議不斷。一些研究者表示青少年人格結構發展局限不會產生抑郁。有研究指出，青少年能清楚描述自身抑郁癥狀，但由于缺乏相應診斷標準導致無相關病例報告。1970年，斯德哥爾摩召開第四屆精神病學大會，研究者對青少年抑郁問題統一認識，認為青少年存在抑郁發作。上世紀70—80年代初期，關于青少年抑郁實證研究證實，確定導致青少年抑郁反復發作消極心理社會因素。自上世紀80年代到90年代，大量研究構建解釋青少年發生抑郁理論模型，過去研究者基本達成共識，認為青少年能體驗抑郁狀態。青少年初期抑郁情緒報告發生率大幅上升，青少年晚期抑郁障礙比率達到成人水平。

青少年成長中系列生理等方面變化使其產生抑郁情緒危險性增加。Compas等人對青少年抑郁分類進行全面分析，指出青少年抑郁概念界定取決于心理病理學評估方式。評估是對關鍵特征的辨別，評估與分類密切關聯。青少年抑郁研究中，對青少年心理病理學評估法有三種，包括抑郁情緒法，抑郁綜合法與分類診斷法。青少年抑郁水平測量結果表明，有亞綜合征抑郁的青少年是抑郁癥狀測量范圍子群體。青少年特定時期受學習，生活等因素影響抑郁水平短期升高，有些人抑郁癥狀會持續一段時間。部分青少年亞綜合征抑郁可能發展成為抑郁障礙。抑郁在兒童青少年中更多的是連續變量，以階梯模式相互聯系［2］。

鑒于青少年身心發展特殊性，抑郁發展年齡特征是研究者關注重點領域。為澄清青少年抑郁發生機制，青少年抑郁癥狀特征成為研究熱點。大量研究檢驗不同年齡段人群抑郁癥發生率情況，青少年期成為研究者關注的重點，Kessler以自評抑郁癥問卷為工具評估青少年抑郁20%—50%的青少年報告顯著亞臨床水平抑郁癥狀。個體抑郁情緒平均水平隨著年齡增長逐步上升趨勢，從中期呈現較快上升趨勢。抑郁情緒增多是日后可能發展為臨床抑郁障礙危險信號。青少年抑郁情緒是導致成人抑郁重要危險因素，臨床訪談評估青少年抑郁研究顯示，青少年抑郁癥發生率接近成人水平。

為深入揭示導致抑郁產生原因機制，大量心理病理學研究將抑郁癥性別差異作為重點關注問題，大部分國家報告抑郁癥男女比例為1：2，世衛組織指出，重度抑郁是導致女性疾病關聯損害的首要原因，大部分研究證實成年人抑郁癥存在性別差異，但并非以兒童期開始表現。研究兒童抑郁癥顯示，男孩抑郁水平高于女孩。Anderson等人研究報告男孩重度易于障礙發生率為2.5%。青少年期女孩約有25%—40%的人有較高水平抑郁情緒，女孩報告易于癥狀多余男孩的性別差異出現在青少年早期。

二、BPT治療青少年抑郁癥案例

以一名初二13歲女學生抑郁癥患者為研究對象，1年多因學習壓力出現情緒差，由于未受到重視，患者抑郁癥狀加重。上課不能按時完成作業，沉迷于小說動漫，家長干預后情緒不穩定。有時坐立不安，感覺生活無聊空虛，有自殺傾向，目前請假在家休息。患者在母親陪伴下咨詢，精神正常。

經問詢觀察初步診斷為抑郁癥，依據為患者青少年病史1年，臨床表現出情緒低落，意志活動減退，自知力不全，為患者造成很大痛苦，目前無明確器質性疾病證據。患者無明確可引起腦功能障礙腦部疾病，不考慮器質性精神障礙；患者焦慮癥狀繼發于抑郁情緒，不考慮廣泛性焦慮；患者無憑空聞聲視物等精神病癥狀，具有思維，行為等多方面障礙，排除精神分裂癥。患者病史中無狂躁發作表現，需警惕雙情感障礙可能。病例治療進行8次心理平衡治療，每次約60分鐘。首次治療建立評估關系。通過心理評估診斷為抑郁癥，患者易于自評量表17分，焦慮自評量表8分；癥狀自評量表204分。因子分1.5分，人際關系敏感2.3，焦慮1.6，恐怖1.14，精神病性1.6分。建立良好治療關系，與患者制定治療目標，導入平衡心理治療理論，在平衡反饋單填寫確立治療目標［3］。

平衡認知治療，幫助患者了解情緒。情緒是人們對客觀事物的態度體驗，在42張情緒卡片中，患者選擇孤獨、負疚、焦慮、困惑等卡片。患者自述作為班長成績基本穩定在班級前三名，但隨著學業負擔加重，感覺不堪重負。想在漫畫小說虛擬世界釋放壓力，媽媽管束嚴格使其產生逆反心理，導致白天上課注意力不集中，成績直線下滑，感覺不配做班長，不敢進入校門，想到同學努力學習產生挫敗感。通過敘述啟發患者領悟自己心理問題癥結，中庸之道原則是做到恰當，中庸思想強調事物協調有序，指導患者在休息與學習中尋找平衡點。要求患者閱讀成功案例，抄寫平衡概念，平復情緒，吸納美文中積極認知。

為實現重建家庭—社會平衡統一目的，以個人—學校為主題進行沙盤游戲治療。患者在個人模塊放入花草，認為性格像小草卑微，教師家長期望很高，感到壓力很大。在家庭模塊放入別墅，臥床的病人。患者解釋因為渴望有自己的空間，患者母親每晚不讓自己玩手機，感覺在家人監視下生活非常壓抑。擺放晚餐是由于父親外出工作很少回家，患者渴望家人團圓共進晚餐。擺放嬰兒由于患者感覺內心孤獨，希望父母為自己生個弟弟或妹妹。學校模塊放置讀書的學生，感覺每日作業到凌晨，學習生活枯燥乏味，閱讀小說非常有趣放松。將BPT理念引入沙盤游戲治療中，將潛意識意識化，與患者探討如何平衡好個人與學校的關系，要求患者在反饋單填寫治療心得［4］。

患者在上次治療中將癥狀背后原因投射在沙盤上，幫助患者探索理想與現實的平衡，進行平衡繪畫治療，患者畫出女生在校門中，解釋希望與好友恢復正常學習生活。理想家庭中畫出對話者覆蓋紅色大叉，解釋為希望父母不要吵架，希望家人和睦相處。理想學校中畫出說話的女生，解釋為學校有的女生背后說她壞話，理想的學校是同學真誠相待。讓患者體會到家庭學校渴望改變別人才能達到滿意狀態，通過小說漫畫尋找滿意的虛擬世界，嚴重損害社會功能。讓患者在反饋單上列出改變自己的方法，幫助患者找到改變外界與自己的平衡點。

通過分析上次要求，患者發現改變外界環境困難，根據患者喜好播放歌曲，幫助患者準確認識自己。患者對音樂有一定的代入感，在此基礎上進行音樂引導想象，幫助患者實現渴望擁有自己私人空間的愿望。患者內心擁有空間時不需通過小說滿足，使患者充滿信心。要求傾聽音樂，獨立完成音樂引導想象訓練。由于患者母親焦慮，擔心孩子成績，加重患者焦慮。平衡放松訓練中，邀請母親參加增進親子溝通。熱身階段引入丁洪明主任獨創手部健身操，達到改善內臟供血的作用。隨后進行基于腦電生物反饋放松訓練，包括肌肉緊張漸進式放松訓練，鼓勵患者與目前交流，協商達成一致。答應在做作業期間媽媽保管小說漫畫，媽媽答應寫作業期間不干涉。

患者獲得個人內心力量進行自我改變，得到家庭幫助，實現內環境平衡。要求患者每日進行30分鐘放松訓練，對放松訓練前后焦慮狀況進行評分。腹式呼吸訓練后，治療師指導患者冥想，包括此時的個人感覺，精神狀態等，從第三方立場觀察內部體驗，使個體有效應對自身想法行為。回顧之前治療內容，督促患者學會自我指導。最后分享未來計劃，幫助患者重拾自信。

三、BPT治療青少年抑郁癥結果討論

本案例治療持續8周，治療后1月使用抑郁自評量表評估療效，患者癥狀明顯緩解，隨訪時恢復社會功能，生活作息規律。BPT治療關鍵是幫助患者平衡度的掌握，平衡是分量適度，案例中治療師通過沙盤等藝術表達，讓患者體會到其學習與閱讀小說度的失衡，從個人、學校關系角度為患者分析病因，引導患者對遇到問題做全方位認識，讓患者深化對自己問題的認知。

在治療中針對患者特點指導放松訓練等技術，在治療后布置任務，有助于患者更好地理解心理失衡狀態，通過一些行為方式檢驗，有助于來訪者領悟問題所在，使個體心理更好地適應社會環境，通過自我調節達到身心平衡。BPT目標是實現個人與社會的和諧統一，有效平穩的心理狀態。經過8次針對性治療后，患者抑郁癥取得較好療效。BPT適應證包括身心疾病、抑郁障礙、失眠癥等心理問題，可用于個體等心理治療模式。目前BPT處于驗證階段，希望未來推廣普及造福廣大患者。