腹橫肌平面阻滯在兒科手術中的應用研究進展

曾潔雨，易明亮,2（通訊作者）

（1 川北醫學院麻醉學系 四川 南充 637000）

（2 成都市第五人民醫院麻醉科 四川 成都 611130）

疼痛是小兒同成人一樣具有的不愉快感受，是目前兒科手術術后最常見的問題。術后鎮痛不完善可能會導致阿片類藥物過度使用、功能延遲恢復、影響親子關系，甚至可能發展為慢性疼痛或影響神經系統發育[1]。兒科患者特殊的疼痛特點及對鎮痛技術的高要求促進了腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block,TAPB）在兒科手術的應用。文章綜述TAPB 在兒科應用的相關研究，了解其最新進展。

1.小兒腹部手術鎮痛特點

兒科患者是比較特殊的群體，其術后鎮痛技術的安全性和有效性要求較高。首先，過去常認為小兒對疼痛的感知不敏感，實際上胎兒在23 周已經可以感受到疼痛，且對疼痛有記憶。小兒對疼痛的反應不同于成人，對疼痛的敏感性較成人更高、反應更強烈、回避性更強、時間更持久、范圍更彌散。其次，小兒的主訴性差，疼痛評估較成人困難而具有偏差，可能造成醫護對兒科患者術后鎮痛的忽視[2]。若圍術期鎮痛不充分，會導致痛覺過敏，影響其康復與預后。最后，小兒腹部皮下脂肪少，肌肉分層明顯，尤其是在超聲顯影下更有利于TAPB 在小兒術后鎮痛的應用。

2.TAPB 有效性

2.1 術后鎮痛

TAPB 是將局麻藥注射在腹橫肌平面內阻滯走形其中的T6～L1 神經，阻斷疼痛刺激傳導，從而為腹部皮膚、肌肉和壁腹膜提供鎮痛。TAPB 在小兒腹部手術術后鎮痛中占據一席之地，甚至在一些切口局限的淺表腹部手術中可以單獨擔任麻醉的角色，不僅減輕疼痛強度，減少鎮痛藥使用，而且延長鎮痛持續時間。目前，TAPB在兒科腹腔鏡闌尾切除術、腹腔鏡腹股溝疝手術、腹腔鏡幽門環肌切開術、睪丸固定術、開放式上腹部手術等的應用已見報道。Hernandez 等[3]回顧性審查了15例平均年齡15 歲接受腹部手術并使用超聲引導TAPB 進行術后鎮痛患者的醫療記錄，報告了其感覺變化的程度。其中有40%（6/15）患者頭側皮節阻滯水平達到T7，67%（10/15）患者達到T8，93%（14/15）患者達到T9，所有患者均達到T12/L1 水平。60%患者的PACU 疼痛評分為輕度（＜4）且沒有報告并發癥。這些結果證明了TAPB 在腹壁皮膚鎮痛的高技術成功率，有助于其在兒科患者腹部手術的應用。

2.2 合理替代手段

TAPB 可能是合并椎管內禁忌證患兒術后鎮痛的佳選之一。骶管阻滯雖是小兒常用的鎮痛技術，但是具有一定的局限性，合并凝血異常、脊髓栓系綜合征、腦膜脊髓膨出等患者禁用。?evikkalp 等[4]報道了5例由于椎管閉合不全而無法進行骶管阻滯的手術患兒使用TAPB進行術后鎮痛，其中4例為腹腔鏡手術，術后最大視覺模擬疼痛評分為4 分且不需要額外鎮痛藥，并未觀察到TAPB 相關的副作用。TAPB 為此類患兒提供了安全有效的鎮痛選擇。Desai 等[5]納入23 項試驗，共涉及了1 399例患兒，整合高質量證據證明TAPB 在術后0～2 h疼痛評分及中等質量證據證明搶救性鎮痛的需要與骶管阻滯鎮痛效果相似，且相比骶管阻滯，TAPB 降低了術后運動阻滯的發生率和排尿時間，TAPB 可作為小兒骶管阻滯的一種合理的替代方案。

2.3 手術應激

此外，TAPB 還具有減弱手術誘導的神經內分泌應激反應的作用。Abu Elyazed 等[6]在60例接受選擇性單側腹股溝開放性疝修補術的3～10 歲兒童隨機接受全身麻醉或/和TAPB，接受TAPB 的患兒術中和術后30 min 的血清皮質醇、血糖水平顯著降低，鎮痛質量更佳，術后需要補救性鎮痛的消耗量顯著減少。但值得注意的是，TAPB主要針對于軀體疼痛，對于內臟痛的阻滯效果稍弱，關于TAPB 對小兒內臟痛削弱作用的研究需要更多的研究證實。

3.影響TAPB 效果的因素

3.1 穿刺入路

超聲引導TAPB 由肋緣下入路、腋中線入路和后入路，肋緣下入路最常用于上腹手術，而腋中線入路及后入路適用于下腹部手術。由于后入路特殊的解剖特點使局麻藥易逆向擴散至椎旁間隙，能一定程度地阻滯胸腰段交感神經。劉金柱等[7]在嬰幼兒中采用0.25%羅哌卡因40 mL 行腋中線入路和后入路TAPB 后發現，2 種入路起效時間相同，阻滯范圍的下端均達到L1，但后入路的阻滯范圍更廣，上端達T7-T9 平面，鎮痛持續時間長達術后16 h，因此推薦嬰幼兒下腹部手術使用鎮痛效果更好的后入路法。然而王翔鋒等[8]在1～6 歲兒童中比較3 種入路的鎮痛差異，結果發現各組CHEOPS 評分低于6分的時點分別是肋緣下入路組在術后4 h，腋中線入路組在術后8 h，后入路組在術后12 h；肋緣下入路組鎮痛范圍最廣，上界達T6，下界達T12，鎮痛平面寬（7.2±0.8）；后入路組有20%（6/20）患兒出現下肢肌力下降；因此認為腋中線入路TAPB 最適合小兒下腹部手術后鎮痛的需要。其實，不同入路的鎮痛效果主要與藥物擴散范圍有關，應根據不同的手術需求選擇不同的穿刺入路，盡量將切口附近的神經分支阻滯完全。

3.2 局麻藥及劑量

羅哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因均可用于兒科TAPB，各種局麻藥均無統一的最佳給藥劑量。局麻藥的濃度和容量共同決定了阻滯的效果：在有效、安全的劑量范圍內，相同濃度局麻藥，較高容量時其阻滯范圍更廣，相同容量局麻藥，較高濃度時其阻滯強度更大[9]。

文獻報道小兒TAPB 中使用左旋布比卡因的濃度從0.1%～0.5%不等，容量從0.2～1 mL/kg 不等，蔣毅等[10]采用Dixon 序貫法計算左旋布比卡因用于TAPB 的半數有效劑量為0.24 mg/kg，其95%可信區間為0.22～0.27 mg/kg。Vincent 等[11]使用0.4 mg/kg 左旋布比卡因在1～5 歲嬰兒實施TAPB，結果有13/40例患者發生阻滯失敗，因此為了提高在兒科人群中的阻滯效率，左旋布比卡因的劑量應＞0.4 mg/kg，但也應考慮兒科患者體重以預測任何發生全身性毒性反應風險。由于腹橫肌平面這個潛在的腔隙中的神經走行分散，因此有人認為TAPB 應遵循低濃度、大容量的用藥原則。Sola 等[12]研究相同劑量0.4 mg/kg 的左旋布比卡因以0.2 mL/kg 0.2%（高容量低濃度組）或0.1 mL/kg 0.4%（低容量高濃度組）的給藥方式對患兒TAPB 的術后鎮痛的影響，結果表明兩組接受補救性鎮痛的人數、出院時平均FLACC 疼痛評分均沒有差異。在相同劑量下不同濃度或容量對鎮痛效果的影響不明顯。

利多卡因在小兒TAPB 應用的報道較少，利多卡因特點是起效快，但持續阻滯時間短，因此非常適合應用于時長1 h 內的小兒腹部手術。劉金柱等[7]認為1%利多卡因0.3 mL/kg 用于手術切口多位于T12～L1 支配的下側腹部的腹股溝疝和鞘膜積液手術就足夠，當平面涉及T10 平面時，則需加大容量至0.5 mL/kg 以獲得較好鎮痛效果。

羅哌卡因的濃度及容量范圍也較寬，指南推薦羅哌卡因用于小兒的常用濃度為0.15%～0.25%，單次注射最大劑量2.5 mg/kg。Pinto Filho 等[13]在接受闌尾切除術的6～16 歲兒童對闌尾炎嚴重程度分層評估TAPB的有效性，對照組使用0.9%氯化鈉溶液，試驗組使用0.4 mL/kg羅哌卡因行TAPB，包括0.25%或0.5% 2種濃度，結果發現對照組需補救鎮痛的有64.5%，0.25%羅哌卡因組有13.3%，0.5%羅哌卡因組有11.5%，2 種濃度術后疼痛評分沒有差異，因此0.4 mL/kg 羅哌卡因TAPB 顯著減少了無合并癥的非復雜性闌尾炎患者補救性鎮痛的需要，但0.5%羅哌卡因與0.25%羅哌卡因相比沒有臨床優勢。

3.3 阻滯時機

臨床中兒科手術通常在全身麻醉后手術開始前行TAPB，也可在手術結束后進行。王瑞玉等[14]在80例腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒中發現術前TAPB 比術畢阻滯顯著減少術中瑞芬太尼使用量，且降低術后鎮痛評分。術前阻滯能在手術疼痛刺激傳導及應激反應發生之前便發揮鎮痛效益，而術畢阻滯到局麻藥起效需一定時間。因此，為了減少麻醉性鎮痛藥的使用，提高患兒術后蘇醒質量，提高家長滿意度，推薦術前TAPB。此外，術前阻滯和術后阻滯組均無一例患兒出現寒戰、皮下血腫及尿潴留，表明兩種阻滯時機不影響TAPB 在兒科應用的高度臨床安全性。

3.4 佐劑

TAPB 的術后鎮痛時間有限，有證據表明加入右美托咪定可以縮短阻滯起效時間，延長阻滯時間，減少術后鎮痛藥的使用，甚至減少最小局麻藥濃度，從而減少局麻藥和阿片類藥物可能帶來的呼吸抑制、局麻藥中毒的風險，因此是兒科腹部手術TAPB 術后鎮痛的優良佐劑。姚忠巖等[15]將不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因用于腹腔鏡闌尾切除術TAPB，結果表明0.5 μg/kg 右美托咪定優化TAPB 鎮痛效果不明顯；1.5～2 μg/kg 右美托咪定雖能增強術后鎮痛效能，但明顯增加了鎮靜深度，延長了恢復室駐留時間；1 μg/kg 右美托咪定是適合又安全的濃度，減少了術后布洛芬的使用率，未延長恢復室駐留時間，均無阿片類藥物及TAPB 相關并發癥發生。最近，Mostafa 等[16]對比了可樂定與右美托咪定復合左旋布比卡因用于小兒腹腔鏡睪丸固定術TAPB 的有效性與安全性，結果表明右美托咪定組鎮痛時間更長，持續（565.00±71.50）min，且鎮靜作用最小，兩組均提高了家長滿意度，減少術后鎮痛藥的使用，均沒有記錄到嚴重的并發癥發生，兩者均是安全有效的TAPB 佐劑，而因可樂定成本更低且容易獲取的優勢，其在TAPB 中尤其是在發展中國家可作為首選替代右美托咪用于兒科腹腔鏡檢查。關于地塞米松、芬太尼等其他佐劑在兒科TAPB中的有效性與安全性值得進一步探索。

3.5 引導技術

由于超聲技術的實時顯影特點，目前在臨床工作中已替代體表標志下TAPB，成為最常用的阻滯引導方式。近年來，有學者考慮到腹腔鏡直視的優勢，便將其與TAPB 結合。關于兒科患者應用2 種引導技術的差異已見研究報道。Diyaolu 等[17]將接受腹腔鏡手術的患兒隨機分為超聲引導TAPB（US 組）或腹腔鏡引導TAPB（LAP 組），結果發現LAP 組有59%被證實阻滯平面準確位于腹橫肌平面，與US 組74%沒有顯著差別，兩組在PACU 疼痛評分及阿片類藥物的消耗量沒有顯著差別，但LAP 組實施時間更短，因此認為2 種引導方式TAPB 在及阻滯平面準確性具有相同的效果，不同的引導方式不影響鎮痛效果，但腹腔鏡引導TAPB 耗時短，可能減少患兒停留手術室時間和全身麻醉時間，值得應用。

4.TAPB 安全性

TAPB 并發癥與成人類似，包括局麻藥全身毒性反應、股神經麻痹、內臟損傷、血腫等并發癥。當前，TAPB 已成為常見的小兒腹部手術中用于疼痛管理的區域麻醉技術，但是小兒TAPB 藥代動力學和全身毒性風險的研究仍然不足。由于小兒言語能力差，更需要警惕各種并發癥風險。Sola 等[12]進一步在1～5 歲接受日間腹股溝手術的兒童中研究了0.4 mg/kg 左旋布比卡因TAPB 的藥代動力學，結果顯示左旋布比卡因平均總峰濃度和游離峰濃度分別為（379±248）、（3.95±3.16）ng/mL，發生在注射后（22.5±11.0）min，且監測到的最大局部麻醉血漿總濃度1.36 μg/mL 與理論中毒閾值相差甚遠。因此，只要采取適當的局麻藥劑量方案，其安全問題不是小兒TAPB 鎮痛技術廣泛應用的障礙。

綜上所述，TAPB 是兒科患者較為理想的鎮痛方式，特別是在合并椎管內麻醉禁忌的患兒中。有效、安全的TAPB 技術符合術后快速康復及舒適化醫療的要求，值得臨床應用。但關于小兒TAPB 在臨床應用中的最佳劑量以及內臟痛的削弱作用還需進一步的探索。