心律失常治療藥物之尼非卡蘭

文 黃杰（成都杉泰互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）

心律，即指心跳的節(jié)奏。人的心跳通常是由竇房結(jié)發(fā)出信號(hào)以此刺激心臟跳動(dòng)，因此也被稱為竇性心律。而心率，即心臟每分鐘的跳動(dòng)次數(shù)，一個(gè)健康的成年人正常情況下大概跳動(dòng)60~100次/min。健康的心律是規(guī)律而均勻的，能夠反應(yīng)心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)是否在充分發(fā)揮其功能作用，所以，若出現(xiàn)心律不齊或心律失常等狀況時(shí)，也可一定程度上反映出心臟病或心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，當(dāng)引起重視。

心律失常及其影響因素

心律失常是心血管疾病中較為常見的一種疾病，通常是由于竇房結(jié)激動(dòng)異常，心臟活動(dòng)起源傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟的搏動(dòng)頻率以及節(jié)律產(chǎn)生異常狀況引起。此證可與其他心血管疾病并發(fā)，可致嚴(yán)重的血液流動(dòng)力障礙，可能突然發(fā)作導(dǎo)致患者猝死，也可能長(zhǎng)年累月的增加心臟壓力導(dǎo)致心力衰竭。心律失常的影響因素可大致分為兩類：先天性的和后天性的。先天性的多以長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等這類遺傳性的基因通道突變?yōu)槎啵缓筇煨猿Ｒ姷娜绺鞣N器質(zhì)性心臟病、胸腔或心臟手術(shù)、藥物作用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、麻醉和低溫等的誘發(fā)。據(jù)類型不同，臨床表現(xiàn)也有所差異，如冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，可致心絞痛、急性心力衰竭或急性心肌梗死等；若腦動(dòng)脈供血不足，可致頭暈、乏力、失明、癱瘓等；若腸系動(dòng)脈供血不足，可致腹脹、腹痛、腹瀉、出血、潰瘍麻痹等，嚴(yán)重危及患者正常的日常生活及其生命安全。

心律失常的診斷及治療

心律失常的診斷。心律失常的診斷通常需結(jié)合患者既往病史和生命體征加以判斷，包括既往病癥發(fā)作時(shí)的誘因、發(fā)作頻率、治療過(guò)程，以及現(xiàn)下發(fā)作時(shí)的心率、節(jié)律是否規(guī)律，是否有早搏感，發(fā)作起止和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)低血壓、昏厥、抽搐、心絞痛等癥狀，最終以心電圖顯示結(jié)果為準(zhǔn)加以診斷。

心律失常的治療。常規(guī)用以治療心律失常的藥物有很多，其中，尼非卡蘭作為一種單純的K+通道阻滯劑，與同為Ⅲ類抗心律失常藥物的胺碘酮相比，其可有效改善電復(fù)律效果，其成功率與復(fù)律時(shí)間均要更佳，能有效預(yù)防室速、室顫復(fù)發(fā)，有利于降低除顫閾值，提高除顫效果，并且由于其不阻斷Na+通道，不會(huì)影響心肌細(xì)胞初級(jí)作用以及傳導(dǎo)速度，也不會(huì)阻斷Ca2+通道以及β腎上腺素受體，沒有負(fù)性肌力變力作用，不易引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象，不影響心功能狀態(tài)，在治療心律失常的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。注射用鹽酸尼非卡蘭通常在其他藥物無(wú)效或因其他原因無(wú)法使用而患者室性心動(dòng)過(guò)速（成人心率＞100次/min）、心室顫動(dòng)嚴(yán)重危及生命安全的情況時(shí)應(yīng)用，如：需對(duì)室速、室顫進(jìn)行緊急藥物處理，或既往靜脈注射胺碘酮對(duì)室速、室顫效果不佳，或電除顫穩(wěn)定室速、室顫情況后再次反復(fù)發(fā)作，或口服規(guī)定劑量胺碘酮而室速、室顫仍發(fā)作的患者，或患者應(yīng)用胺碘酮風(fēng)險(xiǎn)較高、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)難以承受時(shí)，均可選擇使用尼非卡蘭。使用尼非卡蘭時(shí)，一般是將尼非卡蘭融入0.9%的氯化鈉注射液（生理鹽水）或5%的葡萄糖注射液中，濃度為1mg/ml，最高濃度當(dāng)≤2mg/ml。注射方法可大致分為單次靜脈注射和持續(xù)性靜脈輸注兩種。單次靜脈注射需在連續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，一名成年人常規(guī)用量大概為0.3mg/kg/次，需在5min內(nèi)完成注射，劑量可據(jù)患者具體情況酌情增加，但最大劑量當(dāng)≤0.5mg/kg，兩次靜脈注射間隔時(shí)間當(dāng)＞2h；持續(xù)性靜脈輸注也需在持續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，靜脈輸注速度當(dāng)勻速，藥物劑量可根據(jù)患者對(duì)藥物療效及其不良反應(yīng)情況酌情增減，但最大劑量當(dāng)≤0.8mg/（kg·h），連續(xù)輸注時(shí)間最長(zhǎng)當(dāng)≤14d。當(dāng)然，尼非卡蘭并非萬(wàn)能藥物，沒有一點(diǎn)副作用，在使用尼非卡蘭的過(guò)程中，由于心室壁心肌細(xì)胞快速延遲型整流鉀電流（IKr）不一，各心室壁細(xì)胞復(fù)極程度不一，易增大跨室壁復(fù)極離散程度，從而導(dǎo)致發(fā)生間斷扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TDP）。因此，在進(jìn)行尼非卡蘭的用藥過(guò)程中，必須進(jìn)行持續(xù)性的心電圖檢測(cè)，密切關(guān)注患者各項(xiàng)指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，以便隨時(shí)對(duì)突發(fā)狀況作出正確應(yīng)對(duì)，若患者在短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用過(guò)其他Ⅰ類或Ⅲ類靜脈抗心律失常藥物療效無(wú)效時(shí)，尼非卡蘭的用藥負(fù)荷量和持續(xù)劑量當(dāng)據(jù)患者情況酌情減少，此外，還應(yīng)當(dāng)注意，尼非卡蘭不可與胺碘酮注射劑同時(shí)輸注，有房室/竇房/束支傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)功能障礙、明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血鉀情況、嚴(yán)重肝/腎功能損害的患者應(yīng)當(dāng)慎重使用此藥，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或頻發(fā)室性早搏等癥狀時(shí)，可考慮為TDP征兆先兆，也應(yīng)當(dāng)及時(shí)注意停止用藥。

心律失常的預(yù)防措施

預(yù)防心律失常主要還是需要從生活習(xí)慣方面做起，保持作息規(guī)律，早睡早起，保證充足的睡眠時(shí)間以及睡眠質(zhì)量。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，選擇自己喜歡或適合的鍛煉方式，堅(jiān)持下去，同時(shí)注意勞逸結(jié)合，維持體重穩(wěn)定，避免過(guò)胖加重心臟負(fù)荷。飲食方面當(dāng)以營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡易消化類食物為主，多加補(bǔ)充維生素高蛋白，低脂低鹽，少食多餐，定點(diǎn)吃飯，少吃過(guò)于甜膩、油炸、齁咸等食物，少吃或不吃松花蛋、動(dòng)物內(nèi)臟等食物，少喝或不喝濃茶、烈酒、咖啡等飲品。保持心情穩(wěn)定，勿大喜大悲反復(fù)切換，可栽植花草或聽舒緩的音樂、學(xué)習(xí)書法繪畫等頤養(yǎng)身心，緩解恐懼、憂慮、憤怒等負(fù)面情緒。此外，家中可適當(dāng)儲(chǔ)備一定量的普萘洛爾、速效救心丸、阿托品等藥物，以備不時(shí)之需。

小結(jié)

總而言之，尼非卡蘭作為一種單純的K+通道阻滯劑，不會(huì)阻斷Na+通道，對(duì)心肌細(xì)胞初級(jí)作用以及傳導(dǎo)速度影響不大，也不會(huì)阻斷Ca2+通道以及β腎上腺素受體，沒有負(fù)性肌力變力作用，不易引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象，對(duì)心功能狀態(tài)不會(huì)造成負(fù)擔(dān)，在治療心律失常方面確實(shí)療效顯著，但在使用過(guò)程中，也應(yīng)當(dāng)牢記其使用注意事項(xiàng)，用藥治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者心電圖反饋，謹(jǐn)防預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生。