后顱窩腫瘤術后患者氣管插管拔除配合及護理管理＊

文/梁娟銘，蘭艷，周盛嫻

神經外科重癥患者因其原發病較重，意識障礙發生率高，氣道保護能力下降，且容易誘發應激性神經源性呼吸循環功能衰竭[1]，有相關報道拔管失敗率高達44.33%[2]，神經科患者由于疾病的特殊性，拔除氣管插管的指征更具挑戰[3]。而后顱窩腫瘤患者，手術切除時容易損傷或牽拉到后組顱神經，從而導致咳嗽、吞咽反射減弱或消失，氣管插管順利拔除，做好過渡期的護理工作，需要醫護共同做好配合及管理。我科在2020年1月至2020年12月，收治106例后顱窩腫瘤患者，在患者術后氣管插管拔除期間，我們規范了護理評估，護理配合，護理管理，加強醫護協作，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

106例患者年齡25~62歲，平均年齡45.2±2.1歲，男64例，女42例，均為2020年1月至2020年12月期間住院后顱窩腫瘤患者。術前經洼田俊夫飲水試驗＜Ⅲ級，無明顯吞咽障礙；無肺部感染；術前神志清醒，格拉斯哥評分15分；排除術后因顱腦相關原發病惡化患者。

1.2 手術方式及術后治療

106例患者均在全麻下行開顱后顱窩腫瘤切除術，術后入住神經重癥監護病房治療，術后均成功撤機，連接低流量吸氧（21%≤FiO2≤29%）≥30 min。

1.3 結果

91例后顱窩腫瘤術后患者順利拔除氣管插管，6例拔管失敗重新氣管插管，9例評估后按計劃行氣管切開術，均無嚴重并發癥發生。

2 護理

2.1 后顱窩腫瘤術后患者氣管插管拔除護理評估及配合

2.1.1 評估患者意識狀態

應用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分量表進行評估；GCS 評分越低地拔管失敗率越高。

2.1.2 評估患者咳嗽反射

咳嗽反射強：患者可自行將痰液咳至氣管插管門齒外段；弱：吸痰時患者存在咳嗽反射，但未見痰液咳至氣管插管套管中；無：吸痰時患者無咳嗽反射[1]。在進行吸痰時，咳嗽反射可以作為一項非常重要的拔管成功率預測的指標。

2.1.3 評估痰液黏稠度

痰液黏稠度評估標準：Ⅰ度（稀痰），痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰），痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃頭內壁滯留，但易被水沖凈干凈；Ⅲ度（重度黏痰），痰的外觀明細黏稠，常呈黃色，吸痰時吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁滯留有大量痰液且不易用水沖凈[4]。

2.1.4 評估吸痰頻率

高：1h內不吸痰，SpO2下降值≥5%，需高頻吸痰保證血氧；中：1~2h不吸痰，SpO2下降值≥5%，需吸痰改善血氧；低：2h以上不吸痰，SpO2下降值≤5%或SpO2無下降，SpO2基本不受吸痰頻率影響[1]。

2.1.5 配合評估患者肺炎情況

胸片或肺部CT查看，雙肺有無新的或漸進性炎性滲出。患者體溫情況，是否＞38℃。有無新發膿痰，痰液的性狀發生變化，呼吸道分泌物增加。新發或加重的咳嗽，呼吸困難，機械通氣支持需求。

2.1.6 配合評估患者病情

無惡化情況，護理評估生命體征平穩，無顱內壓增高導致的頭痛、嘔吐，血壓升高等臨床體征。CT或MRI復查，顱內恢復情況有無加重現象。

2.1.7 配合醫生行拔管前氣囊漏氣試驗評估

強陽性：清晰聽見（耳聽）漏氣聲音；弱陽性：不能清晰聽見（耳聽）漏氣聲音，棉絮放在口腔或鼻腔前，看見棉絮順著氣流方向產生運動；陰性：聽不見（耳聽）漏氣聲音，且棉絮靜止[1]。

2.2 后顱窩腫瘤術后患者氣管插管拔除期間護理管理內容

（1）拔管前30 min，必要時遵醫囑靜脈注射地塞米松，或靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉；在計劃拔管前半小時應用糖皮質激素，有利于減少患者拔管后喘鳴和喉頭水腫，從而減少再插管率。

（2）拔管前后禁飲食2小時，避免誤吸；有胃管患者監測胃內殘余量〈150 mL。

（3）準備吸氧裝置，及時吸氧；準備好簡易呼吸氣囊；必要時準備再插管或氣管切開的搶救物品，以備拔管失敗時使用。

（4）氣管插管拔除前，抬高床頭30～45°，充分吸出呼吸道、鼻腔、口腔內分泌物。醫護配合，解除氣管插管的固定帶和膠布后，將吸痰管插至氣管最深部后再拔出1cm，抽盡氣管插管氣囊內氣體，邊吸痰邊快速地將氣管插管拔出，拔管后再次吸凈口腔、鼻咽腔分泌物。

（5）拔管后，必要時給予患者布地奈德等藥物霧化吸入，以減輕呼吸道黏膜水腫及氣道痙攣；拔管后讓患者取半坐臥位，給予加強叩背協助排痰；拔管后及時行口腔護理，預防霧化后激素類藥物沉積口腔，預防感染，提高患者舒適度。

（6）拔管前后30 min查動脈血氣分析，血氣結果PO2＞60 mmHg 且PCO2＜50 mmHg、氧合指數＞250 mmHg。拔管后嚴密觀察患者呼吸頻率、深淺度，監測經皮脈搏氧飽和度(SpO2)。

（7）拔管后注意并發癥的觀察：①聲門損傷，聲帶麻痹；②氣道分泌物、食物誤吸；③喉痙攣；④上呼吸道水腫致呼吸道阻塞；⑤喉痛、吞咽困難。

3 小結

3.1 后顱窩腫瘤術后患者氣管插管拔除條件和時機探索

后顱窩腫瘤術后拔除氣管插管的條件和時機，是安全拔管的關鍵所在。經過對本組106例病例的觀察，及參考相關文獻的總結出，后顱窩腫瘤術后氣管插管拔管護理評估時機宜選擇在：①GCS評分＞12分，意識水平為輕度意識障礙，拔管成功率高。Namen等研究者認為[5]，GCS評分小于8分即表明拔管有可能不成功。但是昏迷不是拔管的絕對禁忌，它取決于腦干功能狀態和痰量多少。②咳嗽反射：在進行吸痰的過程中，患者出現強烈或中等程度的咳嗽，才有拔管指征[1]。對患者進行自主咳嗽評估，相較于吸痰帶來刺激的被動咳嗽，能夠更好地體現出患者的主動氣道保護作用[6]。③痰液黏稠度和量：滿意的指標為氣道分泌物稀薄，可順利吸出，呼吸通暢，患者安靜[7]；呼吸道分泌物量少，患者可以有效排除。④拔管前，通過氣囊漏氣試驗，評估氣道通暢情況，預測拔管后上氣道是否存在狹窄或阻塞。在拔管前，協助醫生行氣囊漏氣試驗過程中，我們觀察到試驗組10例患者結果為弱陽性，在拔管后1小時出現呼吸急促，聞及喘鳴音，伴煩躁，SpO2值＜95%，考慮喉頭水腫，氣道痙攣，經過激素、解痙平喘藥物靜滴、霧化后，7例癥狀逐漸得到緩解，4例患者因持續性呼吸衰竭予再次建立人工氣道。通過氣囊漏氣試驗，評估患者拔管后是否有上呼吸道阻塞的問題，降低因氣道梗阻重新插管的風險。⑤患者生命體征平穩，無顱內壓增高，肺炎加重等病情惡化情況。總而言之，患者良好的氣道自我保護能力，是氣管插管成功拔除的關鍵。氣道自我保護能力包括咳嗽反射、吞咽反射、氣道通暢情況，神志反應，肺部感染等[8]。

3.2 后顱窩腫瘤術后患者氣管插管拔除護理配合及管理的重要性

重癥監護病房的護士，日夜守護在患者的身旁，最能動態的觀察患者的病情，發現病情變化的蛛絲馬跡，最大限度避免并發癥的發生。在本組病例的護理工作中，在吸痰過程的評估中，護士細微觀察到有8例患者，在術后出現咳嗽反射由強變弱情況，匯報醫生，經過共同討論評估后，延遲拔管。有調查報道，隨著顯微外科與神經電生理檢測技術在手術中的應用，后顱窩腫瘤手術對后組顱神經的損傷大大減小，但手術后72h至1周是反應性腦水腫的高峰期[9]。經一周左右的藥物治療，8例患者均能順利成功拔管，有效避免重新置管的傷害。

本組有9例患者，在吸痰過程的評估中，護士觀察到患者的咳嗽反射始終較弱，其中有3例患者GCS評分＜12分合并肺部感染，經匯報醫生評估后，給予這9例患者按計劃行氣管切開術，避免并發癥發生。現代康復醫學認為，中樞神經在合適的條件下，只要神經元未完全受損，具有再生功能重建的能力。有文獻里報道[10]，在對腦損傷患者經過(28.1±7.5)d的常規住院治療后，吞咽功能改善的總有效率為73.3%。經過出院后隨訪，經過康復治療，有4例患者在術后2個月內成功拔除人工氣道。

氣道保護能力下降是導致神經危重癥患者拔管失敗的主要因素，如果患者存在顱神經受損導致咳嗽無力，誤吸風險大，加之大量分泌物存在，拔管容易失敗[5]。在評估患者痰液黏稠度及吸痰頻率過程中，我們發現有1例老年患者，痰量逐漸增多，吸痰頻率需求增大，性質呈黏稠膿性痰，但是患者神志、咳嗽能力尚可。匯報醫生患者病情，查胸片及痰培養，提示：肺炎加重，有肺炎克雷伯菌細菌感染。采取延后拔管計劃，在患者肺炎情況穩定后，最終也順利成功拔管。

護士專業的評估、判斷，可以成為醫生有力的左膀右臂，有利于醫生能夠快速對病情做出準確的判斷。如果過早拔除氣管插管，會因氣道分泌物不能有效排除，誤吸等因素造成呼吸道梗阻甚至窒息；如果過晚拔除易發生VAP（呼吸機相關性肺炎）危險，自行拔管等意外。加強醫護一體化管理，才能最大限度保證患者安全，加快患者康復。

3.3 規范專科護理工作流程有利于提供優質同質的護理，提高護士工作積極性

規范專科護理工作流程的制定，有利于護理人員在實施護理過程中處理主動模式。本組有1例中老年患者有長期吸煙史，痰液黏稠不易咳出，容易導致拔管后出現通氣功能障礙。值班護士利用專科知識評估病情，及時匯報醫生，采取預見性護理措施：使用AIRVOⅡ呼吸濕化治療裝置，加強濕化，持續正壓通氣；協助患者行俯臥位通氣等有效對癥處理措辭，有效避免呼吸道梗阻發生，避免重新氣管插管。

本組病例有6例患者拔管失敗，重新置管，占5.7%。分析其原因，可能與后顱窩腫瘤疾病治療護理難度大，干擾因素多有關。后顱窩腫瘤切除易損傷后組顱神經，出現吞咽困難，咳嗽無力，是導致誤吸發生的危險因素，更容易導致拔管失敗。但是經過專科護理規范統一的培訓后，有效避免年輕護士面對錯綜復雜疾病認識的誤區，避免日常護理工程中易遺漏觀察內容。讓我們每一人在護理工作中有據可循，真正為患者提供全面有序、專業規范、優質同質的護理管理，同時也提高了護理人員預防風險的意識，也提高工作積極性。

加強后顱窩腫瘤術后患者氣管插管拔除配合及護理管理，有效加強神經外科醫護協作，讓護士提供給醫生更及時、更有價值臨床觀察指標；為后顱窩腫瘤術后患者氣管插管拔管過渡期提供安全保障，降低氣管插管的重置率，減少并發癥的發生，提高醫療護理質量。