復(fù)雜腎結(jié)石的手術(shù)治療

文 魯建華（峨眉山佛光醫(yī)院）

腎結(jié)石是泌尿外科的一種常見病，近些年來，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。目前，如何有效防治腎結(jié)石，成為了泌尿外科研究的重要課題。復(fù)雜腎結(jié)石指的就是直徑超過2.5cm的結(jié)石，如多發(fā)性腎盞結(jié)石、鹿角型結(jié)石、異位畸形腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、感染結(jié)石等，臨床多采用手術(shù)方法治療，現(xiàn)進(jìn)行如下簡述。

傳統(tǒng)開放手術(shù)

在復(fù)雜腎結(jié)石治療中，傳統(tǒng)開放手術(shù)依然是臨床的主要選擇。尤其是在技術(shù)與條件有所限制的基層醫(yī)院，傳統(tǒng)開放手術(shù)依然是首選治療方法。當(dāng)結(jié)石體積過大或者輪廓過于復(fù)雜時，給予多次微創(chuàng)手術(shù)治療，但療效并不理想；采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療穿刺失敗；腎臟解剖異常的情況下，多數(shù)醫(yī)生還是喜歡給予傳統(tǒng)開放手術(shù)。眾所周知，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血量大、恢復(fù)慢等劣勢，但臨床療效顯著，且治療費用相對較低，一次性結(jié)石清除率非常高，在基層醫(yī)院中應(yīng)用十分普遍。經(jīng)大量研究表明，相較于微創(chuàng)手術(shù)治療而言，傳統(tǒng)開放手術(shù)對病人機體的創(chuàng)傷更大，切口更長，不僅對病人美觀性有所影響，還非常容易引發(fā)感染。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中切開腎實質(zhì)，對腎臟有著嚴(yán)重的損傷，加之術(shù)中出血量比較大，導(dǎo)致術(shù)后非常容易出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，在一定程度上延長了病人住院時間，不利于病人術(shù)后恢復(fù)。同時，對于傳統(tǒng)開放手術(shù)來說，術(shù)后導(dǎo)致腎周組織存在瘢痕、創(chuàng)傷、粘連等情況，不利于多次手術(shù)，進(jìn)而提高了復(fù)發(fā)病人的治療難度。對進(jìn)行過傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的病人來說，二次進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療時，因為瘢痕組織影響，導(dǎo)致超聲信號減弱，X線也無法準(zhǔn)確體現(xiàn)腎實質(zhì)厚度，使得腎臟周圍組織解剖結(jié)構(gòu)改變，如腸道移位，在一定程度上提高了微創(chuàng)手術(shù)風(fēng)險，因此，在進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療時，必須十分慎重。從宏觀角度分析，傳統(tǒng)開放手術(shù)依然是治療復(fù)雜腎結(jié)石的主要方式，不可能徹底被取代，在此形勢下，傳統(tǒng)開放手術(shù)就是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)與后盾。

腹腔鏡取石術(shù)

在復(fù)雜腎結(jié)石治療中應(yīng)用腹腔鏡取石術(shù)時，能夠準(zhǔn)確快速定位結(jié)石位置，充分暴露手術(shù)視野，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，受到了臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可與青睞。目前，腹腔鏡取石術(shù)適應(yīng)證如下：腎盂出口狹窄、多次體外沖擊波碎石失敗、腎盂輸尿管連接處梗阻、合并輸尿管結(jié)石、合并感染。經(jīng)臨床研究表明，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡取石術(shù)的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、結(jié)石取凈率比較無明顯差異，但在術(shù)后引流管留置時間、進(jìn)食流質(zhì)食物時間、住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面，腹腔鏡取石術(shù)優(yōu)勢更加明顯。在復(fù)雜腎結(jié)石治療中應(yīng)用腹腔鏡取石術(shù)時，盡管安全性非常高，術(shù)后效果理想，但對操作醫(yī)師的要求非常高，不適合在基層醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。近些年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與應(yīng)用，腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)因為不切開腎實質(zhì)，也就不會對腎單位產(chǎn)生損傷，因此術(shù)中出血量比較少。在腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療中，只要仔細(xì)的分離組織結(jié)構(gòu)、嚴(yán)密縫合腎盂切口、盡量取凈結(jié)石，就可以看作是復(fù)雜性腎結(jié)石治療的主要方法。為此，應(yīng)對年輕醫(yī)生的操作技術(shù)進(jìn)行培養(yǎng)，同時盡量簡化腹腔鏡取石術(shù)步驟，提高手術(shù)安全性，以此為腹腔鏡取石術(shù)在基層醫(yī)院中的推廣奠定堅實基礎(chǔ)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

目前，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了半個多世紀(jì)，相較于其他手術(shù)方式，其微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯，充分遵循了最短最直的原則，最大限度地降低了手術(shù)對腎臟的損傷，保護(hù)了腎功能，所以，很多研究學(xué)者均認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是復(fù)雜腎結(jié)石治療的首選方式。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種基于微創(chuàng)理念的手術(shù)方式，能夠在最小的創(chuàng)傷基礎(chǔ)上，達(dá)到預(yù)期的治療效果。同時，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，能夠保留經(jīng)皮腎通道，如復(fù)查殘余結(jié)石比較多，還可以經(jīng)過原通道二次手術(shù)，取得更加顯著的臨床療效，受到了廣大醫(yī)師與患者的高度認(rèn)可與青睞。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)來說，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，同時還可以滿足鎮(zhèn)痛需求，減輕患者痛苦，提高患者預(yù)后。然而，盡管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的創(chuàng)傷比較小，但會在一定程度上加重患者心理壓力與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。比如，手術(shù)技術(shù)水平不高、通道選擇不當(dāng)、術(shù)后并發(fā)癥較多，使得經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用局限性比較大。近些年來，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸在復(fù)雜腎結(jié)石治療中得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，其術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)時間更短，但此手術(shù)方式不利于二期取石術(shù)的展開，只適合于單通道取石、結(jié)石體積小、一期手術(shù)結(jié)石可取凈的情況，因此，臨床應(yīng)用也具有一定的局限性。相較于腹腔鏡取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對手術(shù)醫(yī)師的要求更高，不僅要具備嫻熟的操作技巧，還可以知曉一些X線或者超聲知識，要不然在進(jìn)行腎實質(zhì)穿刺的時候，非常容易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸，從而引發(fā)大出血，推廣局限性明顯大于腹腔鏡取石術(shù)。

總而言之，在復(fù)雜腎結(jié)石治療中，如何提高取石成功率與取凈率，有效保護(hù)腎功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以及手術(shù)操作嫻熟度，是手術(shù)醫(yī)師選擇手術(shù)方式的前提。所以，在臨床中，應(yīng)結(jié)合患者的實際情況，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。