復雜腎結石的手術治療

文 魯建華（峨眉山佛光醫院）

腎結石是泌尿外科的一種常見病，近些年來，發病率呈現逐年上升的趨勢。目前，如何有效防治腎結石，成為了泌尿外科研究的重要課題。復雜腎結石指的就是直徑超過2.5cm的結石，如多發性腎盞結石、鹿角型結石、異位畸形腎結石、孤立腎結石、感染結石等，臨床多采用手術方法治療，現進行如下簡述。

傳統開放手術

在復雜腎結石治療中，傳統開放手術依然是臨床的主要選擇。尤其是在技術與條件有所限制的基層醫院，傳統開放手術依然是首選治療方法。當結石體積過大或者輪廓過于復雜時，給予多次微創手術治療，但療效并不理想；采用經皮腎鏡技術治療穿刺失敗；腎臟解剖異常的情況下，多數醫生還是喜歡給予傳統開放手術。眾所周知，傳統開放手術具有創傷大、出血量大、恢復慢等劣勢，但臨床療效顯著，且治療費用相對較低，一次性結石清除率非常高，在基層醫院中應用十分普遍。經大量研究表明，相較于微創手術治療而言，傳統開放手術對病人機體的創傷更大，切口更長，不僅對病人美觀性有所影響，還非常容易引發感染。在傳統開放手術中切開腎實質，對腎臟有著嚴重的損傷，加之術中出血量比較大，導致術后非常容易出現感染、出血等并發癥，在一定程度上延長了病人住院時間，不利于病人術后恢復。同時，對于傳統開放手術來說，術后導致腎周組織存在瘢痕、創傷、粘連等情況，不利于多次手術，進而提高了復發病人的治療難度。對進行過傳統開放手術治療的病人來說，二次進行微創手術治療時，因為瘢痕組織影響，導致超聲信號減弱，X線也無法準確體現腎實質厚度，使得腎臟周圍組織解剖結構改變，如腸道移位，在一定程度上提高了微創手術風險，因此，在進行傳統開放手術治療時，必須十分慎重。從宏觀角度分析，傳統開放手術依然是治療復雜腎結石的主要方式，不可能徹底被取代，在此形勢下，傳統開放手術就是微創手術的基礎與后盾。

腹腔鏡取石術

在復雜腎結石治療中應用腹腔鏡取石術時，能夠準確快速定位結石位置，充分暴露手術視野，具有手術時間短、創傷小、出血量小、術后恢復快、并發癥發生率低等優勢，受到了臨床醫師及患者的廣泛認可與青睞。目前，腹腔鏡取石術適應證如下：腎盂出口狹窄、多次體外沖擊波碎石失敗、腎盂輸尿管連接處梗阻、合并輸尿管結石、合并感染。經臨床研究表明，相較于傳統開放手術，腹腔鏡取石術的手術時間、結石清除率、結石取凈率比較無明顯差異，但在術后引流管留置時間、進食流質食物時間、住院時間、術后鎮痛等方面，腹腔鏡取石術優勢更加明顯。在復雜腎結石治療中應用腹腔鏡取石術時，盡管安全性非常高，術后效果理想，但對操作醫師的要求非常高，不適合在基層醫院中廣泛應用。近些年來，隨著腹腔鏡技術的不斷進步與應用，腹腔鏡下腎竇內腎盂切開取石術因為不切開腎實質，也就不會對腎單位產生損傷，因此術中出血量比較少。在腹腔鏡下腎竇內腎盂切開取石術治療中，只要仔細的分離組織結構、嚴密縫合腎盂切口、盡量取凈結石，就可以看作是復雜性腎結石治療的主要方法。為此，應對年輕醫生的操作技術進行培養，同時盡量簡化腹腔鏡取石術步驟，提高手術安全性，以此為腹腔鏡取石術在基層醫院中的推廣奠定堅實基礎。

經皮腎鏡取石術

目前，經皮腎鏡技術已經發展了半個多世紀，相較于其他手術方式，其微創優勢更加明顯，充分遵循了最短最直的原則，最大限度地降低了手術對腎臟的損傷，保護了腎功能，所以，很多研究學者均認為經皮腎鏡取石術是復雜腎結石治療的首選方式。經皮腎鏡取石術是一種基于微創理念的手術方式，能夠在最小的創傷基礎上，達到預期的治療效果。同時，在經皮腎鏡取石術后，能夠保留經皮腎通道，如復查殘余結石比較多，還可以經過原通道二次手術，取得更加顯著的臨床療效，受到了廣大醫師與患者的高度認可與青睞。相較于傳統開放手術來說，經皮腎鏡取石術具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快等優勢，同時還可以滿足鎮痛需求，減輕患者痛苦，提高患者預后。然而，盡管經皮腎鏡取石術的創傷比較小，但會在一定程度上加重患者心理壓力與經濟負擔。比如，手術技術水平不高、通道選擇不當、術后并發癥較多，使得經皮腎鏡取石術的應用局限性比較大。近些年來，無管化經皮腎鏡取石術逐漸在復雜腎結石治療中得到廣泛應用，與傳統經皮腎鏡取石術相比，其術后疼痛更輕、恢復時間更短，但此手術方式不利于二期取石術的展開，只適合于單通道取石、結石體積小、一期手術結石可取凈的情況，因此，臨床應用也具有一定的局限性。相較于腹腔鏡取石術，經皮腎鏡取石術對手術醫師的要求更高，不僅要具備嫻熟的操作技巧，還可以知曉一些X線或者超聲知識，要不然在進行腎實質穿刺的時候，非常容易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸，從而引發大出血，推廣局限性明顯大于腹腔鏡取石術。

總而言之，在復雜腎結石治療中，如何提高取石成功率與取凈率，有效保護腎功能，減少術后并發癥的發生，以及手術操作嫻熟度，是手術醫師選擇手術方式的前提。所以，在臨床中，應結合患者的實際情況，選擇恰當的手術方式。