卵巢子宮內膜樣腺纖維瘤復發并蒂扭轉MRI表現一例

馬密密，楊浩然，曹新山

作者單位：濱州醫學院附屬醫院放射科，濱州 256603

患者女，37歲，2016年1月23日因下腹痛入濱州醫學院附屬醫院。下腹及盆腔CT檢查發現左腹部及左附件區囊狀低密度影，大小約11.8 cm×8.3 cm×11.5 cm，邊界清，內密度較均勻，平均CT值約16 HU，偏后部壁較厚，病灶以窄頸與左附件區相連。患者行左卵巢腫物剝除術+左附件復位術。術中所見：左卵巢增大，內有直徑約12 cm囊腫，表面光滑，內觸及一約3 cm×2 cm質硬成分，囊腫內容物為淡黃褐色液體。完整剝除左卵巢腫瘤。病理診斷：左卵巢良性子宮內膜樣腺纖維瘤。

2021年1月22日，患者因發現“左側腹股溝包塊7 d”再次入我院，該包塊于患者站立或咳嗽后出現，平臥后消失，手推可還納；患者自述月經期臍部有血液流出。下腹部及盆腔CT檢查示腹腔左側部(臍水平下)團塊狀囊實性軟組織密度灶，大小約5.3 cm×6.4 cm×10.6 cm，邊界清，內見液液平面；盆腔左側見一囊狀軟組織密度影，CT值約16 HU，部分延伸至腹前壁及左側腹股溝區。下腹及盆腔MR平掃+DWI、動態增強MRI示腹腔左側部團塊狀囊實性信號影，邊界較清，上方以囊性為主，下方以實性為主，實性病變左下方見一直徑約2.1 cm類圓形囊性區，動態增強掃描病灶囊壁及實性部分可見輕度強化，偏下方實性區與左側附件關系密切；盆腔左側見一囊狀腫塊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，T2壓脂呈高信號，部分延伸至腹前壁及左側腹股溝區。結合病史考慮左卵巢腺纖維瘤復發并蒂扭轉、左側腹股溝斜疝。患者行左側附件切除+腹股溝斜疝經腹膜前修補術，術中可見左卵巢增大，多個囊腔呈“葫蘆樣”改變，質硬，表面尚光滑。完整切除左側附件。術后病理診斷：左卵巢交界性子宮內膜樣腺纖維瘤(圖1)。

圖1 患者女，42歲，左卵巢子宮內膜樣腺纖維瘤。A：2016年腹盆CT平掃：左腹部及左附件區囊狀低密度影，內密度較均勻，病灶以較窄頸與左附件區相連(白箭)；B：2021年腹盆平掃：腹腔左側部團塊狀囊實性軟組織密度灶，邊界清，內見液液平面(白箭)；C、D：2021年MRI示腹腔左側部團塊狀囊實性信號影，T2WI示囊實性腫塊(白箭)，動態增強掃描病灶囊壁及實性部分可見輕度強化(黃箭)；E：DWI示病灶大部(白箭)呈高信號；F：T2WI壓脂病灶大部(白箭)呈高信號；G：2016年病理學標本(HE×40)，腫瘤呈腺管樣，腺上皮為單層柱狀上皮；H：2021年病理學標本(HE×40)，腫塊部分區腺體擁擠，形態欠規整Fig.1 Patient,female,42 years old,endometrioid adenomoma of the left ovary.A:In 2016,abdominal pelvic CT plain scanning:cystic low density shadow of the left abdomen and left attachment area,uniform internal density and narrow neck connection to the left attachment area(white arrow).B:In 2021,pelvic plain scanning:solid soft tissue density stove in the left side of the abdominal cavity,with clear boundary,and liquid level(white arrow).C,D:In 2021,the left abdomen in MRI,T2WI showed cystic solid mass(white arrow),mild enhancement(yellow arrow)in the solid wall of the lesion.E:DWI(white arrow)showed a high signal of the lesion.F:T2WI showed a high signal.G:In 2016,pathology specimen(HE×40),the tumor was adenoidal and single-layer columnular epithelium.H:In 2021,pathology specimen(HE×40),the gland was crowded and unregulated in part of the mass.

討論腺纖維瘤是一種罕見的良性苗勒氏混合瘤，在1959年由病理科醫生Ober[1]首次提出，他將其描述為一種由上皮細胞和間質細胞組成的罕見混合性中胚層腫瘤。腺纖維瘤組織學類型分為子宮內膜樣型、漿液性、黏液性、透明細胞和混合類型。迄今為止，國內外文獻中已報道了約40例腺纖維瘤，大多為個案報道。據統計，約90%的腺纖維瘤發生在子宮內膜和宮頸黏膜，10%起源于子宮以外部位[2-3]，發生在卵巢的罕見，卵巢交界性腺纖維瘤更為罕見。據筆者統計，目前國內外共有5例卵巢子宮內膜樣腺纖維瘤相關報道。

文獻報道，腺纖維瘤主要發生在平均年齡為68歲的絕經后婦女，極少發生在育齡期女性[4]。臨床表現主要是不規則陰道流血和絕經后陰道流血，部分伴有腹痛。在本例中，子宮肌層沒有發現子宮內膜腺體和基質的成分，附件內也沒有發現子宮內膜異位癥，可以考慮該腺纖維瘤主要源于卵巢，該腫瘤的發生可能與米勒氏管殘留或卵巢表面子宮內膜上皮化生刺激周圍纖維組織增生有關[5]。

在計算機斷層(CT)掃描中，腺纖維瘤呈邊界清晰的實性、囊實性或囊性病灶，部分病灶內見間隔樣結構，主要與腺體與纖維基質的成分及腺體的分泌活動有關[6]。當囊實性成分并存時，可見液液平面。在磁共振成像上，腺纖維瘤表現為邊界清楚的單房或多房實性、囊實性或囊性腫塊，病灶呈多房時影像學表現為“葡萄狀”或“蜂窩狀”。在T2WI上，實性部分通常表現為低信號，原因在于病灶內含有纖維成分，囊性部分表現為高信號。增強T1WI顯示實性部分或間隔樣結構的輕度均勻或不均勻強化。鑒別診斷：(1)卵巢囊腺瘤：分隔纖薄且較光滑，實性成分少，而且血流不豐富。(2)卵巢子宮內膜樣腺癌：腫瘤形態多規則并伴有包膜，囊壁或纖維分隔不均勻增厚，惡性程度高，常出現鄰近器官受侵、網膜及淋巴結轉移等間接征象。(3)卵巢顆粒細胞瘤:通常界限清楚，呈圓形或分葉狀的多房囊性或囊實性腫塊，腫塊內多有出血，由于腫瘤的實性和囊性部分散在，在影像學上呈“海綿狀”表現[7]。

總之，卵巢子宮內膜樣腺纖維瘤罕見，術前影像學表現及病理學提示各異，極易出現誤診誤治情況。當影像學發現邊界清楚的異質性、多囊性成分的腫塊時，要考慮腺纖維瘤的可能。腫瘤的性質需要病理組織學來確定，但是MRI的特征性表現有助于識別腫瘤的形態學特征。雖然目前腺纖維瘤沒有惡性腫瘤的臨床證據，但是當病變確診時，建議將附件一并切除，防止腫瘤復發。術后病例隨訪，預后良好。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。