社區(qū)與三甲醫(yī)院聯(lián)合標準化管理對2型糖尿病患者代謝指標的影響

陳露芳，胡國彬，劉蕓蕓，張慧娟，賴清連，馬紅

1.廈門市思明區(qū)開元街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，福建廈門 361004;2.廈門大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建廈門 361004;3.福建醫(yī)科大學臨床醫(yī)學部，福建廈門 361004

糖尿病是一種以高血糖為特征的常見慢性代謝性 疾病，最新的流行病學調(diào)查顯示我國成年人的糖尿病患病率為11.2%[1]，其知曉率、治療率、控制率分別為36.5%、32.2%、49.2%，仍處于較低水平[2]。糖尿病的防治工作面臨巨大的挑戰(zhàn)，比如，多數(shù)已患糖尿病者未去醫(yī)院就診尚不知曉個人病情，已確診患者血糖、血脂、血壓控制率低，指南推薦的標準診療落實率低等[3]。探索創(chuàng)新社區(qū)管理模式是當前糖尿病管理的熱點話題，也是糖尿病防治工作的重要抓手。但糖尿病的社區(qū)管理處于探索階段，仍存在許多不足環(huán)節(jié)，比如單純注重血糖的控制，管理率、達標率都比較低。該研究采取三級醫(yī)院專家與社區(qū)醫(yī)師、健康管理師聯(lián)合的標準化管理模式，結合國家基本公共衛(wèi)生服務項目、家庭簽約，及慢性病標準化管理分級診療，對2016年11月—2017年10月廈門市開元社區(qū)409例2型糖尿病患者進行了為期24個月的連續(xù)治療和隨訪，觀察社區(qū)服務中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合標準化管理模式對控制糖尿病的有效性。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為年齡在50~75歲的男性或女性，均為接受廈門市思明區(qū)開元社區(qū)衛(wèi)生服務中心的治療控制不佳的409例2型糖尿病患者[糖化血紅蛋白（HbA1c≥7%]。排除標準：嚴重心、肝、腎、肺功能不全，因健康狀況或遷移不能隨訪，不愿或不能簽署知情同意書的患者。

1.2 方法

①體檢。測量血壓（mmHg）、體質(zhì)量（kg）、身高（m）、腰圍（cm），做現(xiàn)場調(diào)查問卷等；計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高(m)2。

②實驗室檢查。工作日9點之前檢查空腹血糖、HbA1c、血脂、肝功能、腎功能、尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）比值。其中，查空腹血糖采用己糖激酶法，查HbA1c采用高壓液相色譜法，查總膽固醇（TC）采用CHOD-PAP法，查三酰甘油（TG）采用GPO-PAP法，查低密度脂蛋白（LDL-C）采用直接法-表面活性劑清除法，查高密度脂蛋白（HDL-C）采用直接法-過氧化物酶清除法，查UACR采用免疫比濁法測定。

③篩選HbA1c≥7%的2型糖尿病患者，入組患者均建立居民健康檔案，收集相關資料。

④研究對象每半年進行相關指標復查。社區(qū)全科醫(yī)生最少每個月面診一次，健康管理師至少半年隨訪一次，三級醫(yī)院專科醫(yī)生每年對患者進行評估。對控制不理想的患者，提高面診及隨訪頻次，至少2周隨訪一次，有針對性地調(diào)整治療方案。三級醫(yī)院專科醫(yī)生每周到社區(qū)看診，同時對社區(qū)醫(yī)護人員進行專業(yè)知識培訓提升專業(yè)能力。

1.3 觀察指標

根據(jù)2013年中國2型糖尿病防治指南[3]制定控制指標如下：空腹血糖＜7.0 mmol/L；HbA1c＜7%；TC＜4.5 mmol/L；TG＜1.7 mmol/L；LDL-C＜1.8 mmol/L（合并冠心病），LDL-C＜2.6 mmol/L（未合并冠心病）；UACR＜30 mg/g。三者聯(lián)合達標：HbA1c＜7%，LDL-C＜1.8 mmol/L（合并冠心病），LDL-C＜2.6 mmol/L（未合并冠心病），血壓＜140/80 mmHg。

1.4 質(zhì)量控制

參與該調(diào)查的人員，均為培訓、考核合格的該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員，并定人負責收集、檢查和審核相應的調(diào)查資料。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，比較以t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

該研究以2016年11月—2017年10月在廈門市思明區(qū)開元街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受糖尿病管理的409例糖尿病患者為研究對象,其中死亡8例，失訪22例。最終,完成調(diào)查的例數(shù)為379例，完成率為92.7%。完成調(diào)查的患者年齡為50~75歲，平均年齡（64.6±6.5）歲，平均BMI（24.66±3.35）kg/m2，平均糖尿病病程（10.1±6.5）年，其余情況見表1。

表1 患者基本情況一覽表

2.2 管理前后各項指標比較

結果顯示，聯(lián)合標準化管理后患者的空腹血糖較管理前有顯著下降[（9.26±2.82）vs(8.61±3.60)mmol/L]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；管理后HbA1c（7.81±1.42）%與管理前（8.51±1.35）%比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；管理后CHOL較管理前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），管理后LDL-C較管理前顯著下降[（2.72±0.93）vs（3.03±1.00）mmol/L]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；管理后TG為（1.60±1.67）mmol/L也明顯低于管理前（1.77±2.52）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。BMI、腰圍管理前后數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。UACR管理前后數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 標準化管理前后患者各項指標比較（x±s）

2.3 聯(lián)合標準化管理前后患者血糖、血脂、血壓達標率及三者聯(lián)合達標率比較

研究對象在聯(lián)合標準化管理前HbA1c≥7%，均不達標，管理后HbA1c達標率為29.0%，較管理前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；管理后LDL-C達標率（45.4%）較管理前（31.7%）顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；收縮壓達標率在管理前為58.8%，管理后為76.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；管理后舒張壓達標率（94.2%）較管理前（83.4%）顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；管理后血糖、血脂、血壓三者聯(lián)合達標率較管理前亦有顯著提高（12.9%vs 0.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 聯(lián)合標準化管理前后血糖、血脂、血壓達標率及三者聯(lián)合達標率比較[n(%)]

3 討論

2型糖尿病病程長、并發(fā)癥多，嚴重影響患者的身心健康。隨著人口老齡化程度加劇，2型糖尿病的防治工作已成為我國公共衛(wèi)生的重要課題，糖尿病患者大血管和微血管病變風險的控制和延緩，不僅要做好血糖管理，對心血管疾病危險因素的控制以及不良生活方式的改善也非常重要。另外，糖尿病伴隨患者終身，患者的自我管理能力也不能忽視。因此，糖尿病的控制已經(jīng)不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是綜合、系統(tǒng)、個體化的管理[4]。社區(qū)的綜合干預參與對2型糖尿病的管理逐漸在全國各地得到重視并推廣應用[5]。以社區(qū)綜合干預為基礎，借助三級醫(yī)院專業(yè)力量的指導，加強糖尿病的隨訪和動態(tài)管理已作為一項重要內(nèi)容被納入《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》。

目前社區(qū)2型糖尿病患者血糖控制不理想的原因主要有以下幾點：社區(qū)全科醫(yī)師具備的思維理念不夠前沿，專業(yè)知識不夠系統(tǒng)完善，專業(yè)能力實踐鍛煉不夠，導致在對糖尿病患者的管理上治療效率不高、效果不好；糖尿病患者缺乏自律和監(jiān)測；社區(qū)老年糖尿病患者居多，社會的關注和支持不夠等。

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結果表明，糖化血紅蛋白下降1%，糖尿病相關終點風險及死亡風險可降低21%，心肌梗死的風險減少14%，微血管并發(fā)癥的風險可減少達37%[6]。不過，即便HbA1c未能完全達標也不應視為治療失敗，任何改善控制指標的做法都對患者有益，HbA1c、血壓、血脂和體質(zhì)量管理控制目標都要遵循個體化原則，即要根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理[4，7-8]。該研究結果顯示，研究對象管理后空腹血糖、HbA1c、TC、LDL-C、TG均較管理前明顯降低。表明社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合標準化管理模式可有效提高糖尿病患者的代謝控制率。

該研究中BMI、腰圍管理前后數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮可能與患者平均年齡較大，不能進行較高強度的減重或者運動計劃有關。該研究中糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值顯示管理后比管理前略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮入組時患者病程較長，過晚干預及管理時間較短等有關。提示防治糖尿病腎病須盡早、長期干預。另外，今后可在相關藥物劑型及劑量方面進一步研究。

2型糖尿病患者常伴隨代謝綜合征的一個或多個組分臨床表現(xiàn)，如高血壓、高脂血癥、肥胖等。隨著血糖、血壓、血脂等指標升高及體質(zhì)量增加，2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險、發(fā)展速度及其危害也將顯著提升。因此，科學、合理的2型糖尿病治療策略應該是綜合的而不是單一的，在改善生活方式基礎上，著力控制患者的血糖、血壓、血脂和體質(zhì)量，并在有適應證時給予抗血小板治療[4，9-17]。

但臨床實踐中大多數(shù)患者并沒有遵循此原則，Ji等[18]對于我國104家醫(yī)院25 817位2型糖尿病患者的一項研究結果顯示，T2DM患者的血糖、血壓、血脂3項指標聯(lián)合達標率僅為5.6%[18]。可見糖尿病防治工作的形勢相當嚴峻。該研究中，通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合標準化管理2年，患者的血糖、血脂、血壓達標率均顯著提高，同時，血糖、血壓、血脂3項指標聯(lián)合達標率也升至12.9%，極大改善了患者的預后。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合標準化管理模式能有效提高2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓及三者的聯(lián)合達標率，該管理模式對提高糖尿病防治的整體水平、推進糖尿病防控工作具有重要的意義。