劉學義教授應用當歸四逆湯治療痛經的經驗解析

文/王連，劉學義

1 痛經

一般的，痛經指的是女人在月經期間或是月經前后所出現的呈周期性的小腹疼痛，以及伴隨的嘔吐、惡心、腰酸等不適癥狀，又或者疼痛放射至腰骶部，甚至出現大汗淋漓、面色蒼白、劇痛昏厥的現象，可能會對學習、生活和工作產生影響，也叫作“經行腹痛”，屬于一種臨床常見病[1]。除青春期少女外，未婚或未孕的年輕婦女都是主要的發病群體。劉學義教授從醫四十多年，臨床經驗十分豐富。本人能夠跟隨劉教授進行學習是一種榮幸，在此期間獲得了很大的啟發，劉學義教授在治療痛經時使用當歸四逆湯，治療效果顯著，現在本人就介紹一下經驗所在：

2 病因病機

很多的古籍都清楚記載著痛經的病根起因，最開始的是《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中就有寫到，“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見”。明代的張景岳在《景岳全書·婦人規》中也把痛經的原因歸納出來，還以疼痛的性質、時間為依據做辯證。

在劉學義教授看來，痛經和沖任、子宮、氣血、經絡、個人體質以及不良的生活習慣等密切相關。而引起痛經的主要機理是寒凝血瘀，不通暢就會疼痛。經期前后，氣血由盛滿轉為虧虛，氣血、沖任發生劇烈變化，導致體內五臟六腑的氣血運行不通暢，血脈的運行受到阻礙，進而出現不通則痛的現象。大多數病人的臨床表現都是月經前、中期小腹冷痛，以絞痛這一種性質為主，遇到寒冷時疼痛感會加劇，感受到溫熱時疼痛則會減輕；疼痛嚴重的病人在腰骶部可能會出現放射痛。舌淡，脈沉緊，四肢冰冷，怕冷喜暖，面青唇紫，月經量少且經血顏色暗黑，出現血塊，冬天容易發凍瘡。西醫在進行婦科檢查時，大多數病人都沒有明顯異常。

3 治療原則

在劉教授看來在治療痛經前，應該了解疼痛的性質、時間、程度，以此來辯證虛實，之后才能制定出不同的治療方案。通常來說，在經前或者月經前期發生疼痛的大多屬于實；月經快結束或者已經結束時才發生疼痛大多屬于虛。絞痛、刺痛、拒絕揉按的也屬于實；喜好揉按且為隱痛的大多屬于虛。持續性疼痛是由于血瘀；時而痛時而不痛的是由于氣滯。

劉教授覺得臨床病人的痛經大多是由于寒凝血瘀。表面為血瘀，實際上源頭是寒凝。寒凝可分為內生寒邪（虛實夾雜）和外感寒邪（實證）這兩種。外感寒邪的人治療時應該以化瘀止痛、散寒邪為主。而前者通常身體虛弱，應該要保護元氣，人體的元氣之本是腎陽，它能夠促使經血更加通暢，所以治療時主要應該活血止痛、溫補腎陽。在治療痛經時，要分為兩個時期：月經前期及整個經期要以治標為主。重點在于散寒止痛；平時治療時應當注重治本，重點在于溫補通絡?！端貑枴ふ{經論篇第六十二》中寫道：血氣之人，喜溫惡寒，寒冷時泣不能流，溫暖時就消而去之。

第一，月經前期主要是痛，痛經的部位大多為小腹，屬于“不通則痛”。這大多是因為下焦寒濕凝滯，導致太沖脈和任脈的氣不和，從而引發疼痛。這種疼痛的特點大多數為拒絕揉按、月經來就疼痛減輕。

第二，經期的經痛主要是體虛，大多因為月經期間涉水、冒雨或者在陰濕的地方長期居住，寒邪客于沖任，氣血出現凝滯進而導致痛經。因此，治療時主要是養血，輔以散寒化瘀。

第三，月經后期出現的痛經主要是虛實夾雜或是虛，在劉學義教授看來痛經的根本原因是血瘀和腎陽虛，經后期子宮藏精氣而不瀉，血?？仗摚訉m因為失去了腎陽的溫養而出現寒凝血瘀，此時的重點在于辯證求其原因，以此為依據來治療根本機理，治療時主要是化瘀止痛和溫補腎陽。

劉學義教授在臨床治療疑難雜癥時，善于使用經方，他推崇用張仲景《傷寒論》之中所記載的當歸四逆湯來對痛經進行治療，可以使得病人的疼痛得到很大程度的緩解，加速其康復，并且能夠很大程度上降低復發率。將陽氣充足起來，化除瘀血，充足經血，那么痛經自然就會減輕。以補腎化瘀為主的同時，還能夠健脾，使用山藥、茯苓、白術等藥材來補養后天以彌補先天的不足。

4 當歸四逆湯

東漢張仲景的《傷寒論》中記載了當歸四逆湯，它能夠治療的病癥的病因都是外受寒邪，寒凝經脈，素體血虛，氣血運行不暢。這一藥方中包含當歸、甘草、桂枝、大棗、芍藥、通草、細辛等7味中藥，其中當歸甘溫，能夠養血行血，有減輕月經期間血液凝滯的作用。桂枝辛溫，在溫經散寒的同時還可以活血行血，祛除瘀血以通暢血脈，二者屬于君藥。細辛性辛溫，能夠溫經散寒，還可以促進桂枝溫通血脈。研究細辛之后證實，它不僅僅是能消炎麻醉、解熱鎮痛[2]。芍藥味苦，可以養血和營，現代研究發現芍藥中有多種活性成分，還能擁有鎮痛、擴血管的功效[3]。還可以加強當歸行氣柔肝止痛、補益營血的功效，現代藥理發現芍藥和當歸都可以減輕痛經，這是由于其所包含的有效成分能夠改善子宮充血、減輕子宮平滑肌痙攣[4]，一起作為臣藥。通草可以通經脈，大棗、甘草能夠益氣養血，一起作為佐藥。重用大棗，不但能夠和芍藥、當歸一起補營血，而且可以預防細辛和桂枝過于燥烈而傷陰血。整個藥方中并用散寒和溫陽，通脈的同時又養血，補而不滯，溫而不燥，從而達到“溫經散寒，養血通脈”的效果。當歸四逆湯的主癥是辯證時首先要注意的點，其是肩臂、腰部、腹部、腿膝等部位出現冷痛；并且主要舌脈為舌淡苔白，舌脈弦細。

5 病案舉例

案例一：病人王某，年齡22歲，女。其從17歲時起，每個月行經必定會出現痛經，腹痛如針刺如刀絞，疼痛會放射到腰骶部，會流大量冷汗。過去月經量尚算正常，經期一般是7到8日，月經量不多。過去經常服用“路蓋克”之類的止痛藥，有所減輕，最近半年服用止痛藥效果下降。病人自己表示每年冬季手足都會發凍瘡。

一診：月經第一天，月經量少，經色暗黑，有血塊，小腹冷痛，熱敷后疼痛感有所減輕，平常感覺疲倦乏力，喜歡躺著懶得動，大便溏。舌淡，舌苔白且膩，脈細弦。

治法：補氣養血通脈，溫經散寒助眠。

主方：在當歸四逆湯基礎上進行增減。

處方：北柴胡15克，細辛3克，通草10克，益母草30克，當歸10克、川芎10克、丹參10克、桃仁10克，紅花15克，黨參20克，黃芪30克，桂枝10克、白芍10克、甘草10克、香附10克，乳香、沒藥各10克，元胡15克，白術20克，大棗30克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二診：癥狀無明顯改善，月經期間仍有腹痛，夜間的睡眠質量很差，無法入睡。舌淡，舌苔白且膩，脈細弦。

處方：原方加夜交藤30克，合歡皮30克，龍眼20克，雞血藤30克，王不留行10克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三診：本次月經來潮時腹痛有所好轉，疲倦乏力較前減輕，其他的癥狀也都有所緩解。舌淡苔薄白，脈細弦。為了鞏固治療效果，按上方再予上方7付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四診：患者再一次行經時已無明顯疼痛，其余癥狀基本好轉。

案例二：病人張某某，36歲，女，病人表示自己在33歲時意外懷孕，做人工流產手術之后調養得不好，受了風寒，于是開始出現痛經。

一診：病人面色稍有些暗淡，眼眶下皮膚發黑。過去月經量較少，月經結束后35至45天行經一次，月經前乳房出現脹痛，觸碰時疼痛明顯加重；經期小腹會出現冷痛，經期之后手腳不溫暖，冬天手腳上生有凍瘡，全身都感倦怠乏力。舌淡而苔白，脈沉而細。

治法：養血和營，溫經散寒，通脈止痛。

主方：在當歸四逆湯基礎上進行增減。

處方：細辛3克，當歸15克，桂枝10克，北柴胡、香附各15克，甘草10克，炒杜仲10克，益母草30克，黨參15克，黃芪30克，茯苓15克，白芍15克，元胡15克，乳香10克，丹參20克，白術15克，大棗30克，通草10克，川牛膝15克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二診：服了上述的中藥之后，再次行經時月經量仍少，疼痛感減輕，冷痛感也有緩解，乳房仍有脹痛；月經之后手腳仍感冰冷，倦怠乏力減輕。舌淡苔白，脈沉細弦。

處方：原方加干姜10克，桃仁10克，紅花15克，瓜蔞殼15克，陳皮15克，王不留行10克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三診：本次月經量基本正常，腹痛明顯好轉，乳房已無明顯脹痛，四肢已溫暖，乏力感好轉。舌淡紅苔薄白，脈細弦。

處方：繼續服用上方5付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四診：患者訴月經來潮時均未再出現小腹冷痛、乳房脹痛的情況。

6 總結

西方醫學把痛經劃分成兩種，一種是繼發性痛經，另一種是原發性痛經。前者又被稱之為功能性痛經，指的是生殖器官并未出現明顯器質性病變的那部分。中醫辨證認為，大多屬于寒凝血瘀，劉教授在對痛經進行治療時，堅持以“急就治其標，緩就治其本”為基本原則，經常使用當歸四逆湯，通過驅散其寒邪來止痛，疏通其氣血來通絡，臨床治療的效果十分顯著。與此同時，他還囑咐病人要注意起居和飲食，避免冬季的衣著過于單薄、平常的飲食過于涼，應該注意保暖，防止痛經的發生。