改良股靜脈置入PICC術在神經內科痙攣性癱瘓患者的應用研究

文/李彩珍

經外周置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter,PICC）是一種新型護理技術，主要適用于中長期靜脈輸液者。近年來經外周置入中心靜脈導管術( PICC)因其操作方便、不受年齡和疾病種類的限制得以廣泛使用。目前主要采用尖端定位深靜脈（上腔靜脈或鎖骨下靜脈）導管植入方法[1]。神經內科痙攣性癱瘓的患者由于上肢肌張力高、關節萎縮變形，導致上肢PICC置管困難。而改良股靜脈PICC穿刺術是經大腿中段股靜脈置入PICC，穿刺點周圍無重大神經，操作較深靜脈穿刺簡便、安全、穿刺成功率高。本研究擬通過在神經內科痙攣性癱瘓患者中對改良股靜脈置入PICC、上肢PICC置管，經腹股溝股靜脈PICC置管三種置管方式的臨床應用研究，觀察及比較3種方式的置管效果及置管后并發癥，探討不同置管方式的優劣性，為此類患者優選血管通路提供依據。

1 概述

1.1 適應證

目前，臨床上首選經肘部血管穿刺，送PICC管至上腔靜脈內，但對于不能經該途徑置入者（上腔靜脈狹窄、肘部血管穿刺部位皮膚過敏或異常等），可經股靜脈穿刺將PICC管送至下腔靜脈[2]。

1.2 應用現狀

1.2.1 國外應用現狀

靜脈治療始于17世紀歷經500年的波折，在20世紀逐漸形成一套完整的體系，在靜脈治療理論、技術、工具、設備等方面取得長足進步，靜脈輸液的安全性、科學性和有效性得到極大的提升。靜脈輸液穿刺工具自靜脈輸液技術在我國開展以來，長期使用頭皮鋼針外周淺靜脈輸液，20世紀80年代，靜脈留置針進入中國，當時只限于手術室、ICU及急診科使用，90年代后靜脈留置針逐漸在臨床廣泛應用。1999年PICC從美國引入中國。目前在臨床應用的靜脈輸液穿刺工具主要包括頭皮針、套管針、中等長度導管、PICC、隧道式導管、植入式靜脈輸液港、經頸靜脈穿刺的導管等，材料有硅膠、PU及生物凝膠等。

PICC置管作為一項新技術，隨著臨床的廣泛使用也逐漸受到醫護工作者的關注。傳統的PICC置管首選上腔靜脈系統，但部分患者，因疾病，不能運用該系統，可運用下腔靜脈系統，神經內科痙攣性癱瘓患者病程長，全身血液循環差，肢體活動障礙，上肢關節僵硬，肌肉萎縮，肌張力高，出汗，基礎體溫過高，而且極易發生感染，容易發生穿刺導管漂移或脫出、穿刺部位滲血血腫、機械性靜脈炎或血液回流障礙引起肢體水腫等并發癥。導致上肢置管困難，置管后容易脫管，維護難度大， 出現各種并發癥率為42.5%，導管相關感染率高達11.2%,使得PICC并發癥發生率增加，導致導管留置時間短，非計劃性拔管等，不僅增加了患者的疼痛，還增加了住院費用，給醫護工作者帶來新的挑戰。下腔靜脈系統的常見的輸液途徑主要包括下肢外周靜脈留置針、經腹股溝股靜脈穿刺置管，但均不能滿足中長期輸液治療，同時還存在較高的并發癥風險。目前，有部分成人的上腔靜脈受壓，經腹股溝處股靜脈、大隱靜脈行PICC置管，前者容易脫管，穿刺口靠近會陰部，容易潮濕污染，脫管，維護難度大，改良股靜脈穿刺是經大腿中段股靜脈置入PICC，穿刺點在大腿軀干皮膚平整區域股靜脈，直觀下置管，操作較簡單、安全，護士可單獨操作，且具有較高的穿刺成功率。置管后尖端定位于下腔靜脈，血流量大，可迅速降低液體滲透壓、藥物濃度，長期輸入高滲性、刺激性藥物，保護外周血管不受損害，留置時間長達一年，尤其適用于神經內科痙攣性癱瘓患者，可減輕因反復穿刺而導致的痛苦，減少靜脈炎、靜脈硬化及高滲藥物滲出所致周圍血管壞死。

1.2.2 國內應用現狀

外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）以其操作方法簡單，穿刺成功率高，留管時間長，并發癥少等諸多優勢越來越廣泛應用腫瘤科、血液科、兒科等，主要用于長期輸液外周靜脈條件很差、靜脈使用化療藥物、胃腸外營養治療、刺激外周靜脈藥物、缺乏外周靜脈通路，早產兒（極低體重兒＜1.5kg）患者，目前比較常見置管方法有經上腔靜脈PICC置管、上腔靜脈綜合征患者選擇下肢股靜脈PICC置管。1996年PICC技術在我國新生兒臨床中成功開辟了循環通路，并且在新生兒靜脈輸液中具有許多優勢。對于家庭病床或社區醫院需長期輸液患者，也可應用PICC置管，減少反復穿刺帶來的痛苦，減輕護理人員工作量，可由1名護士完成。

1.2.3 經股靜脈穿刺置入PICC導管的優越性

股靜脈體表投影清楚、管腔粗大，周圍無重要器官，具有較高的穿刺成功率，且并發癥少，在臨床應用中，一旦穿刺成功，導管就可順利送入下腔靜脈，置入較長，不易脫管，也不會影響患者的活動[3]。股靜脈置管PICC導管是經外周置入的中心靜脈導管，于超聲引導下進行的，具有較高的穿刺成功率；且利用了改良賽丁格技術，對靜脈損傷小；導管為硅膠材質，較為柔軟，且較細，對靜脈血流影響小；而穿刺點遠離會陰區，可較長時間留置[4]。

1.3 評價指標

1.3.1 穿刺成功

一次穿刺成功：一個部位一次穿刺或退針一次即可穿刺成功，且回血通暢。

二次穿刺成功：一個部位退針多次或兩個及以上部位穿刺成功。

1.3.2 置管成功

穿刺成功后，送管成功，回血、輸液通暢，24小時內無局部腫脹。

1.3.3 導管相關并發癥

1.3.3 .1靜脈炎

反復穿刺、損傷血管、藥物刺激導管等均可發生靜脈炎，可于置管后任何時間發生，通常會發生在置管后1周左右。Anderson研究表明[5]使用PICC置管，在規定范圍內，可降低靜脈炎的發生，其相關藥物和液體（不包括發泡劑及靜脈炎相關性藥物）發生靜脈炎發生率2%--7%，低于文獻報道的靜脈炎發生率6.2%--7%[6]。

1.3.3 .2導管相關性血流感染（CRBSI）[7]

帶有血管內導管或拔出導管后48h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，外周血標本檢驗結果陽性，感染表現，無其他感染源，包括定量或半定量導管培養陽性，從導管頭端、外周血培養中分離出微生物。

1.3.3 .3肢體腫脹

置管肢體出現腫脹，周徑＞對側肢體同部位1cm，排除其他原因所致水腫。

1.3.3 .4血栓形成

表現為肢體腫脹、疼痛等局部癥狀，經彩超證實。

1.3.3 .5堵管

液體滴入速度減慢或停止，無回血。

2 經濟效益

在外周靜脈穿刺困難、上肢靜脈綜合征的患者中給予改良股靜脈置入PICC導管，留置時間長，可以減少因反復穿刺而帶來的痛苦，感染率、血栓形成率、反復穿刺均較低，還可提高患者滿意度，降低成本，其目的是滿足靜脈通路導管治療且無任何并發癥，旨在為患者選擇更為安全，舒適的靜脈輸液通路。

3 展望

近年來，隨著影像學科室的發展，在輔助設備的引導下行PICC置管，具有較為明顯的優勢。周萍[8]在15例無法利用上腔靜脈行PICC患者中，在數字減影血管造影(DSA)引導下經股靜脈置管，均一次成功，且未發生任何并發癥（諸如滲血滲液、導管堵塞深靜脈血栓形成等）。據報道[9]，有學者經彩超引導下股靜脈穿刺PICC置管，具有定位精準、穿刺成功率、安全性好的特點，還可實時監測導管位置，提高了醫護人員的自信心，在臨床上值得推廣應用。

隨著神經系統疾病患者的增多，靜脈治療新理念、新工具、新技術的推廣，靜脈導管等血管通路裝置在臨床上發揮著越來越重要的作用。靜脈導管主要包括外周靜脈導管（PVC）經外周置入中心靜脈導管（PICC）中心靜脈導管（CVC），輸液港（PORT）,CVC置管后留置時間1-4周，穿刺口易感染，輸液港目前價格比較昂貴不易被患者接受，PICC置管作為一項新技術，隨著臨床的廣泛使用也逐漸受到醫護工作者的關注。B超引導下改良股靜脈穿刺PICC置管相比其他上肢PICC置管困難，經腹股溝股靜脈PICC置管兩種置管有潛在優勢:留置時間更長;不會出現出血及氣胸等并發癥;避免多次穿刺的痛苦;降低了藥物對外周靜脈的刺激。