加速康復(fù)外科理念護(hù)理在兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療中的應(yīng)用

陸紅梅 姚小燕 方繼紅 張思成 孫 軍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院 安徽省兒童醫(yī)院手術(shù)室，安徽合肥 230051；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院 安徽省兒童醫(yī)院護(hù)理部，安徽合肥 230051；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院 安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽合肥 230051

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 首先提出通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施以降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快康復(fù)[1]。多數(shù)專家共識(shí)均顯示ERAS 理念護(hù)理在多種手術(shù)中能取得預(yù)期效果[2-4]，但這些專家共識(shí)多集中于成年人群，而在兒童骨科手術(shù)中能否采取ERAS 理念護(hù)理仍需研究論證[5]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)探索ERAS 理念護(hù)理能否在兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplaisa of the hips，DDH）手術(shù)治療中獲得收益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機(jī)選取2018 年6 月至2019 年12 月在安徽省兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）手術(shù)治療的DDH患兒94 例，根據(jù)圍手術(shù)期護(hù)理方式不同分為對(duì)照組和ERAS 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行DDH 切開復(fù)位；②年齡≥36 個(gè)月；③Tonnis分型[6]為Ⅲ或Ⅳ型；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)DDH 患兒或已進(jìn)行一側(cè)DDH切開復(fù)位患兒；②接受過保守治療患兒；③存在其他手術(shù)史；④存在骨代謝疾病或其他基礎(chǔ)疾病。ERAS組52 例，男4 例，女48 例；年齡36～54 個(gè)月；平均（42.1±2.1）個(gè)月；左側(cè)32 例，右側(cè)20 例；TonnisⅢ型35 例，TonnisⅣ型17 例。對(duì)照組42 例，男6 例，女36 例；年齡38～55 個(gè)月，平均（41.7±2.2）個(gè)月；左側(cè)28 例，右側(cè)14 例；TonnisⅢ型28 例，TonnisⅣ型14 例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書，此研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，①術(shù)前管理：術(shù)前宣教，將患兒家長(zhǎng)集中起來簡(jiǎn)要介紹我院手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉方式等手術(shù)相關(guān)信息。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)，由管床醫(yī)生對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估制訂營(yíng)養(yǎng)方案，多以鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，或同時(shí)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。禁食情況，術(shù)日00:00 禁食，02:00 禁飲。②術(shù)中管理：麻醉誘導(dǎo)，患兒在護(hù)士的陪同下進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室麻醉誘導(dǎo)；導(dǎo)尿管放置：常規(guī)麻醉前放置導(dǎo)尿管；體溫管理，手術(shù)室恒溫恒濕，加蓋被褥保溫；③術(shù)后管理：進(jìn)食情況，術(shù)后6 h 可飲水、可進(jìn)食少量流質(zhì)；導(dǎo)尿管拔出，手術(shù)后2～3 d 拔出導(dǎo)尿管；④早期運(yùn)動(dòng)：拔出導(dǎo)尿管后早期運(yùn)動(dòng)，早期運(yùn)動(dòng)以按摩、股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練、踝、趾關(guān)節(jié)活動(dòng)為主；⑤鎮(zhèn)痛處理：術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。ERAS組圍手術(shù)期采用ERAS 理念護(hù)理，具體如下①術(shù)前管理：術(shù)前宣教，根據(jù)患兒個(gè)人情況針對(duì)性對(duì)家長(zhǎng)宣教，如介紹團(tuán)隊(duì)信息、患兒病情、治療方案、手術(shù)流程、麻醉方式等，以及向患兒家長(zhǎng)介紹住院期間的各注意事項(xiàng)，同時(shí)回答患兒家長(zhǎng)提出關(guān)于治療、手術(shù)、護(hù)理問題，安撫患兒家長(zhǎng)情緒。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估制訂營(yíng)養(yǎng)方案，設(shè)計(jì)個(gè)性化飲食食譜，鼓勵(lì)患兒經(jīng)口進(jìn)食，若進(jìn)食不足，采用特殊醫(yī)學(xué)食品或靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。禁食情況，術(shù)前8 h 正常進(jìn)食，術(shù)前6 h 可進(jìn)易于消化米粥、米粉、藕粉等半流質(zhì)，2～4 h可進(jìn)清水、無(wú)渣果汁、10%糖水（總攝入量≤5 ml/kg）；注意力轉(zhuǎn)移，術(shù)前給予患兒喜歡的玩具或觀看動(dòng)畫片消除患兒緊張、焦慮感。②術(shù)中管理：麻醉誘導(dǎo)，父母陪同患兒進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室，安撫患兒；導(dǎo)尿管放置：麻醉后放置導(dǎo)尿管；體溫管理，保證手術(shù)室恒溫恒濕，同時(shí)采用加溫毯、加蓋被褥、并對(duì)輸液的液體加溫。③術(shù)后管理：術(shù)后即可飲水、2 h 可進(jìn)流質(zhì)；導(dǎo)尿管拔出，術(shù)后24 h 內(nèi)拔出。④早期運(yùn)動(dòng)：術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，早期運(yùn)動(dòng)內(nèi)容與對(duì)照組一致。⑤鎮(zhèn)痛處理；采用多維鎮(zhèn)痛方式，如在切口周圍浸潤(rùn)羅哌卡因、鎮(zhèn)痛泵、口服地昔布洛芬。

1.3 觀察指標(biāo)

口渴、饑餓評(píng)分：視覺模擬法評(píng)估患兒口渴、饑餓狀況，各10 分，分值越高表明患兒口渴、饑餓越嚴(yán)重[7-8]。

疼痛評(píng)分：視覺模擬法評(píng)估結(jié)合面部表情圖綜合評(píng)估嬰幼兒術(shù)后1、6、24 h 疼痛情況，共計(jì)10 分，分值越高表明患兒越疼痛[9]。

滿意度：自制滿意度量表，包含住院舒適度、情感和心理支持、手術(shù)流程安排、護(hù)理質(zhì)量4 個(gè)條目，患兒家長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況打分，分值為0～25 分，分值越高表明越滿意。總分≥80 分為滿意，滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。該問卷效度指數(shù)為0.893，Cronbach’s α系數(shù)為0.752。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

ERAS 組住院時(shí)間、拔出尿管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組住院至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)是長(zhǎng)、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：ERAS：加速康復(fù)外科

2.2 兩組患兒圍手術(shù)期口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分比較

兩組術(shù)前口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分均低于術(shù)前，且ERAS 組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患兒圍手術(shù)期口渴評(píng)分、饑餓評(píng)分比較（分，）

注：與本組手術(shù)前比較，aP ＜0.05。ERAS：加速康復(fù)外科

2.3 兩組患兒術(shù)后1、6、24 h 疼痛評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步組內(nèi)兩兩比較，與術(shù)后1 h 比較，兩組患兒術(shù)后6 h 疼痛評(píng)分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；與術(shù)后6 h 比較，兩組患兒術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較，ERAS 組患兒術(shù)后1、6、24 h 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后1、6、24 h 疼痛評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患兒術(shù)后1、6、24 h 疼痛評(píng)分比較（分，）

注：與本組術(shù)后1 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后6 h 比較，bP ＜0.05。ERAS：加速康復(fù)外科

2.5 兩組滿意度比較

ERAS 組家長(zhǎng)情感和心理支持、手術(shù)流程安排、護(hù)理治療得分均高于對(duì)照組，同時(shí)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度比較

3 討論

DDH 是嬰幼兒常見的發(fā)育性畸形，相關(guān)研究顯示此疾病發(fā)病率為1.5‰～2.5‰[10]。早期診斷的DDH患兒以保守治療為主，但診斷較晚或保守治療失敗患兒則以手術(shù)治療[11]。手術(shù)為侵入性操作而嬰幼兒相對(duì)較為敏感，患兒手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生過渡應(yīng)激反應(yīng)影響患兒術(shù)后恢復(fù)。ERAS 理念基于多學(xué)科協(xié)同合作，力求減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。ERAS 理念護(hù)理已在成人骨科手術(shù)中取得了較好的效果，但在兒科中鮮有報(bào)道[12]，基于此，筆者團(tuán)隊(duì)梳理了一套適用于DDH 患兒的ERAS 理念護(hù)理流程，并取得預(yù)期效果。

嬰幼兒心智、活動(dòng)發(fā)育尚不完全，在術(shù)前宣教時(shí)應(yīng)著重對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行宣教以便于家屬更好地配合護(hù)理工作。但傳統(tǒng)護(hù)理中由于護(hù)理人員有限、患兒數(shù)量較多使常規(guī)宣教不夠細(xì)致，對(duì)手術(shù)期間的家長(zhǎng)關(guān)注的問題往往無(wú)法進(jìn)行針對(duì)性的解答，而個(gè)性化宣教，通過過往收集家長(zhǎng)較為關(guān)注的問題采用“1 對(duì)1”的形式對(duì)患兒家長(zhǎng)講解，尤其是各種并發(fā)癥如何處理。ERAS 組采用患兒喜歡的玩具、觀看動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒緊張、恐懼等情緒，以降低術(shù)前機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[13]。相較于管床醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和設(shè)計(jì)方案，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生的營(yíng)養(yǎng)方案更為專業(yè)，且能讓患兒家長(zhǎng)感受到筆者團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，本研究發(fā)現(xiàn)ERAS 組滿意度顯著高于對(duì)照組，亦證實(shí)此護(hù)理方式受到患兒家長(zhǎng)歡迎。

縮短兒童術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間一直是臨床專家討論的重點(diǎn)。研究顯示手術(shù)、創(chuàng)傷等會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體加快對(duì)碳水化合物的消耗，若圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食則可能產(chǎn)生饑餓感，增加低血糖的發(fā)生概率。嬰幼兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)食物的消化吸收較快，極易產(chǎn)生饑餓感進(jìn)而增加患兒哭鬧[14-16]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦術(shù)后盡可能早的進(jìn)飲進(jìn)食[17]。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)照組以傳統(tǒng)術(shù)前、術(shù)后禁飲食時(shí)間，ERAS 組則采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的術(shù)前、術(shù)后禁飲食時(shí)間。結(jié)果顯示，ERAS 組患兒術(shù)前、術(shù)后口渴、饑餓評(píng)分均低于對(duì)照組（P ＜0.05），提示縮短術(shù)前、術(shù)后禁飲食時(shí)間可有效降低術(shù)前、術(shù)后患兒饑餓感，提高滿意度，增加患兒家屬就醫(yī)體驗(yàn)。

既往手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)時(shí)患兒在陌生環(huán)境面對(duì)麻醉師，多數(shù)情況下會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，增加患兒應(yīng)激反應(yīng)。ERAS 組患兒在父母的陪伴下麻醉誘導(dǎo)，降低了患兒情緒波動(dòng)而產(chǎn)生的意外事件[18-19]。手術(shù)期間通常會(huì)留置導(dǎo)尿管，而導(dǎo)尿管留置的時(shí)機(jī)不同可能對(duì)患兒術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響，常規(guī)情況下留置導(dǎo)尿管均在麻醉前進(jìn)行，雖然導(dǎo)尿管較細(xì)，但由于患兒緊張使尿道括約肌緊張，此時(shí)尿管插管可能會(huì)增加尿道刺激，進(jìn)而引起尿道感染。而麻醉后患兒全身放松，此時(shí)留置導(dǎo)尿管可有效避免尿管插管時(shí)對(duì)尿道的刺激。同時(shí)導(dǎo)尿管屬于異物，越早拔出對(duì)機(jī)體的刺激越小，越有利于患兒術(shù)后康復(fù)[20-23]。術(shù)中低體溫是嬰幼兒手術(shù)中常見的并發(fā)癥，手術(shù)保持恒溫、加蓋被褥雖能保持患兒體溫，但并不能有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，賀麗萍等[24]的研究顯示采用加溫毯、加溫輸液可維持患兒體溫，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，ERAS 組患兒術(shù)中則采用上述保溫方式。

ERAS 專家共識(shí)表明多維鎮(zhèn)痛可降低麻醉藥物使用量，降低患者術(shù)后疼痛水平，提高患者麻醉滿意度，有效控制疼痛水平也可加快患者術(shù)后康復(fù)[2-4,25]。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)ERAS 組術(shù)后采用多維鎮(zhèn)痛效果較好，患兒術(shù)后1、6、24 h 疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。術(shù)后盡早運(yùn)動(dòng)有助于患者康復(fù)，潘梅霞等[26]研究顯示術(shù)后盡早下床活動(dòng)可增加胃腸道恢復(fù)，而另有項(xiàng)研究顯示早期恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可縮短年齡、脫位程度等對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[27-29]。本研究中ERAS 組患兒術(shù)后當(dāng)天即在護(hù)士和家長(zhǎng)的幫助下進(jìn)行非患肢的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患兒手術(shù)情況安排康復(fù)計(jì)劃。

綜上所述，經(jīng)過探討ERAS 理念護(hù)理在DDH 手術(shù)治療中可獲得預(yù)期收益。但研究仍存在不足之處，首先納入病例較少，后期筆者團(tuán)隊(duì)會(huì)增加樣本量以確定研究結(jié)果的穩(wěn)定性，再者此研究為單中心研究，筆者團(tuán)隊(duì)正在與其他醫(yī)院聯(lián)系，進(jìn)行多中心的研究。