針刺治療痰濁閉阻證穩(wěn)定型心絞痛患者的效果

孫 艷 李博慧 王澤林

1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110002；2.北京衛(wèi)戍區(qū)石景山離職干部休養(yǎng)所門診部，北京 100007；3.北京今康中醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，北京 102488

心絞痛是由暫時性心肌缺血所引起的以胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是冠心病（coronary heart disease，CHD）最常見的表現(xiàn)。穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）是最常見的心絞痛類型[1-2]。SAP患病日久會影響患者生活質(zhì)量，且其發(fā)病穩(wěn)定性容易讓患者忽視治療[3]。研究表明，SAP 與心血管不良事件發(fā)生及心源性猝死風(fēng)險增加具有相關(guān)性，血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）可以作為評價心血管不良事件及預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。針刺治療作為中醫(yī)特色療法之一，其操作簡便、副作用少，對于SAP 臨床療效尤為顯著，可有效改善心電圖情況及生存質(zhì)量情況，降低心絞痛發(fā)作頻率及硝酸甘油用量[5]。本研究旨在探討針刺治療痰濁閉阻證SAP 患者的臨床效果及對生活質(zhì)量、心功能等的影響，以期為SAP 治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年6 月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的116 例痰濁閉阻證SAP 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為西藥對照組和針刺治療組，每組各58 例。西藥對照組中男33 例，女25 例；年齡43～76 歲，平均（60.62±3.47）歲；美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級：Ⅰ級31 例，Ⅱ級27 例。針刺治療組中男34 例，女24 例；年齡44～78 歲，平均（60.89±2.45）歲；NYHA 心功能分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級28 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議同意并簽署批準(zhǔn)意見。本研究觀察期間兩組均無脫落、退出病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[6]進行制訂。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會頒布的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》[7]進行制訂，辨證屬于痰濁閉阻證，胸痛以胸悶痛為特點，癥見身體困重，頭暈多寐，痰多體胖，大便黏膩不爽，舌苔厚膩，脈滑，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②年齡18～78 歲，性別不限；③NYHA 心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級者；④對本研究知情并自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因反流性食道炎、主動脈瓣狹窄、肋軟骨炎、肥厚型心肌病、胸膜炎等其他疾病引起胸痛癥狀；②合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫功能缺陷等原發(fā)性疾病；③經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和/或冠狀動脈旁路移植術(shù)治療；④運動試驗難以評定或具有運動試驗禁忌證；⑤易暈針或具有出血傾向；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦過敏體質(zhì)或依從性較差。

1.5 研究方法

西藥對照組給予擴張冠狀動脈、抗血小板聚集及降脂穩(wěn)定斑塊西藥口服治療，單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H19991039，規(guī)格：40 mg）清晨口服，40 mg/次，1 次/d；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：J20130078，規(guī)格：100 mg）口服，100 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20051408，規(guī)格：200 mg）晚餐時口服，20 mg/次，1 次/d；心絞痛發(fā)作時予舌下含服硝酸甘油片以緩解癥狀。針刺治療組則在西藥對照組基礎(chǔ)上給予針刺治療，根據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[8]進行定位選穴，針刺穴位包括神門（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、豐隆（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、氣海，治療時囑患者仰臥位，雙腿自然伸直，局部皮膚酒精棉球常規(guī)消毒后予一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批準(zhǔn)文號：蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）進行針刺，針刺得氣后留針30 min，隔日針刺1 次。針刺期間，若患者出現(xiàn)大汗、惡心、心慌、面色蒼白等暈針現(xiàn)象，應(yīng)立即停止治療，經(jīng)處理緩解后方可繼續(xù)參與本研究。兩組均持續(xù)治療12 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分與中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中冠心病心絞痛療效判定內(nèi)容進行制訂，根據(jù)癥狀輕重按無、輕、中、重分別記0、1、2、3 分，舌脈根據(jù)無有記0、1 分，分別記錄兩組治療前后中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效：臨床癥狀及體征方面明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀及體征方面均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～<70%；無效：臨床癥狀及體征方面無明顯改善甚或較前惡化，證候積分減少<30%。中醫(yī)證候臨床有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6.2 西雅圖心絞痛調(diào)查量表評分 西雅圖心絞痛調(diào)查量表[10]分為軀體活動受限程度（physical limitation，PL）、心絞痛發(fā)作情況（anginal frequency，AF）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（anginal stability，AS）、治療滿意程度（treat ment satisfaction，TS）及疾病認(rèn)知程度（disease perception，DP）共5 大項問題19 個條目。醫(yī)師將西雅圖心絞痛調(diào)查量表對患者進行解釋說明后，由患者獨立完成，評分越高表明患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好。分別記錄兩組治療前后西雅圖心絞痛調(diào)查量表評分。

1.6.3 心電圖運動平板試驗 采用美國Marqueete Series 2000 型運動平板檢測系統(tǒng)，指導(dǎo)患者根據(jù)改良版Bruce 方案進行心電圖運動平板試驗以檢測心功能，記錄兩組治療前后心電圖ST 段下移1 mm 時間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時間和運動持續(xù)時間指標(biāo)。

1.6.4 血脂與血清Lp-PLA2 水平 兩組均于治療前后清晨空腹采集靜脈血，離心分離血清并于-20℃條件下保存。采用瑞士羅氏cobas8000 全自動生化分析儀檢測三酰甘油（triacylglycerol，TAG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，試劑盒（EYH98442）購于上海泰康生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗技術(shù)檢測血清Lp-PLA2 水平，試劑盒（GOY-12135）購于艾博抗（上海）貿(mào)易有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒步驟進行操作。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較

治療后，針刺治療組中醫(yī)證候臨床有效率顯著高于西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，且針刺治療組低于西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.3 兩組治療前后西雅圖心絞痛調(diào)查量表評分比較

治療前，兩組PL、AS、AF、TS、DP 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；治療后，兩組PL、AS、AF、TS、DP 評分均較治療前顯著升高，且針刺治療組各項評分高于西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛調(diào)查量表評分比較（分，）

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛調(diào)查量表評分比較（分，）

注：PL：軀體活動受限程度；AS：心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)；AF：心絞痛發(fā)作情況；TS：治療滿意程度；DP：疾病認(rèn)知程度

2.4 兩組治療前后心電圖運動平板試驗比較

治療前，兩組ST 段下移1 mm 時間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時間、運動持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組ST 段下移1 mm 時間、誘發(fā)心絞痛發(fā)作時間、運動持續(xù)時間均較治療前顯著升高，且針刺治療組各項指標(biāo)高于西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后心電圖運動平板試驗比較（s，）

表4 兩組治療前后心電圖運動平板試驗比較（s，）

2.5 兩組治療前后血脂水平比較

治療前，兩組血清TAG、TC、LDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清TAG、TC、LDL-C 水平均較治療前顯著降低（P ＜0.05），且針刺治療組TAG、TC、LDL-C 水平低于西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，）

表5 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，）

注：TAG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

2.6 兩組治療前后血清Lp-PLA2 水平比較

治療前，兩組血清Lp-PLA2 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清Lp-PLA2水平均較治療前顯著降低（P ＜0.05），且針刺治療組低于西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后血清Lp-PLA2 水平比較（，ng/ml）

表6 兩組治療前后血清Lp-PLA2 水平比較（，ng/ml）

注：Lp-PLA2：脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2

3 討論

SAP 在祖國醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”“心痛”范疇，病機特點在于陽微陰弦，是本虛標(biāo)實之證。今時之人嗜食肥甘厚味，易形成痰濕體質(zhì)，痰濕內(nèi)蘊則會出現(xiàn)津液運行障礙，痰濕不除，內(nèi)伏于脈，阻滯上焦心胸血脈，導(dǎo)致心胸血脈不暢，發(fā)為胸痹心痛[11]。針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽之效，對臨床常見痛證均有良好的止痛作用。針刺療法改善SAP 癥狀的機制可能與調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)、增加心肌供氧量、增加冠脈血流等密切相關(guān)[12]。本研究辨證選用神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、陰陵泉、氣海進行針刺治療。在治療心系病時多以原絡(luò)配穴法施治，即內(nèi)關(guān)配神門，兩者相配可通行心脈之陽氣、調(diào)理心脈之氣血。神門穴乃手少陰心經(jīng)之原穴，具有鎮(zhèn)靜安神、寧心通絡(luò)之功效，大量臨床研究證實針刺神門穴可在心臟功能、心肌電活動、血液代謝及心率多個方面改善CHD 患者癥狀體征[13]。內(nèi)關(guān)穴既是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，又是八脈交會穴，針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、改善血液循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)、提高心前區(qū)溫度以發(fā)揮治療作用[14-16]。豐隆穴乃足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，針刺豐隆穴可達降濁滌痰、健脾利胃之效；陰陵泉穴乃足太陰脾經(jīng)之合穴，針刺陰陵泉穴可達化濕利水之效，兩者相配應(yīng)用可助清陽上升、濁陰泄降，溝通上下，進而健脾利胃、利濕化痰。氣海穴乃補虛強壯保健之要穴，《針灸資生經(jīng)》言：“氣海者，元氣之海也。”SAP 發(fā)病之本為陽氣虧虛，針刺氣海穴可補氣通陽，諸穴合用共奏通陽泄?jié)帷焯低ū灾А１狙芯拷Y(jié)果提示針刺治療痰濁閉阻證SAP 患者中醫(yī)證候效果顯著，并可有效降低中醫(yī)證候積分水平。

西雅圖心絞痛調(diào)查量表中文譯本不僅簡單易行，而且具有較好的效度、信度與反應(yīng)度，可作為評價我國SAP 患者的一個有效工具[17]。心電圖運動平板試驗是目前初步篩選CHD 的重要無創(chuàng)檢查之一[18]。本研究結(jié)果顯示，針刺治療組西雅圖心絞痛調(diào)查量表評分、心電圖運動平板試驗指標(biāo)均顯著高于西藥對照組（P ＜0.05），提示針刺治療痰濁閉阻證SAP 患者可有效改善生活質(zhì)量與心功能水平。冠狀動脈粥樣硬化是SAP 常見病理基礎(chǔ)，血脂濃度升高則易于在血管內(nèi)壁上沉積，動脈管壁增厚變硬，造成動脈硬化，導(dǎo)致血管管腔狹窄阻塞，從而引發(fā)疼痛癥狀[19-20]。本研究中針刺治療組血清TAG 等水平顯著低于西藥對照組（P <0.05），提示針刺治療本病可有效改善血脂代謝水平。Lp-PLA2 是一種炎癥介質(zhì)，參與動脈粥樣硬化斑塊的形成，其在壞死組織、凋亡巨噬細(xì)胞及炎癥斑塊中均呈現(xiàn)高表達水平[21-22]，測定Lp-PLA2 水平對于心血管疾病預(yù)防和臨床診斷的作用現(xiàn)已逐漸得到廣泛認(rèn)可，其具有識別早、特異性高、操作便捷等優(yōu)點[23-29]。本研究結(jié)果顯示，針刺治療痰濁閉阻證SAP 患者可有效降低血栓形成及心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，針刺治療痰濁閉阻證SAP 患者臨床效果顯著，可有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量與心功能，降低血脂與血清Lp-PLA2 水平，控制SAP 疾病進程，具有臨床推廣應(yīng)用價值。