基因多態性與骨肉瘤發生及預后的系統評價再評價

郭錦榮 梅其杰 袁長深 徐文飛 姚弘毅

1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院關節創傷骨科，廣西南寧 530023；2.廣西中醫藥大學研究生院，廣西南寧 530000；3.華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院康復醫學科，湖北武漢 430077

骨肉瘤（osteosarcoma，OS）是一種起源于間葉組織的高度惡性原發性腫瘤，具有廣泛組織異質性、高度局部侵襲性、快速浸潤轉移性等特點[1]。好發于青少年及兒童，并且易發生肺轉移及骨轉移[2]，轉移性或復發性OS 患者的存活率不到20%[3]，本病已成為嚴重威脅人類健康的重要疾病之一。因此，人們積極尋求新的治療方法以提高患者生存率。由于基因多態性與OS 的發生及預后密切相關[4-7]，醫學界越來越重視OS的基因研究。但目前基因多態性與OS 發生及預后系統評價的結果不完全一致，質量也良莠不齊。因此，本研究通過AMSTAR2 質量評價量表[8]對基因多態性與OS 患者發生及預后進行系統評價再評價，為臨床提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：國內外公開發表的關于基因多態性與OS 發生、預后相關性的系統評價或meta 分析，語種限定為中文和英文。②研究對象：病理診斷明確的OS 患者，不限種族、國籍、性別及年齡。③干預措施：試驗組及對照組均采用不同方法獲得基因的表達，研究數據齊全，有各個基因組在試驗組及對照組分布的頻數。④結局指標：不同基因多態性與OS 發生及預后的相關性。

1.1.2 排除標準 ①重復發表的文獻。②網狀meta 分析。③數據及評價指標不完整的文獻。④非系統評價（綜述、基礎性研究、會議摘要及計劃書等）。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane 圖書館、CBM、CNKI、維普網和萬方數據庫，檢索通過主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞：Gene polymorphism、Osteosarcoma、Osteogenic Sarcoma、Prognosis、system review、Meta-Analysis。中文檢索詞：基因多態性、骨肉瘤、預后、系統評價、Meta 分析。檢索時間建庫至2020 年4 月。同時配合手工檢索、回顧參考文獻等其他檢索手段。

1.3 文獻篩選和資料提取

由兩位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉審核，如遇分歧，則由第三位研究者協助判斷。先閱讀文獻標題和摘要，排除明顯不相干文獻，再閱讀全文，以確定最終納入文獻。提取資料包括：①一般資料：文獻標題、第一作者、發表時間等。②研究特征：研究納入文獻量、研究的樣本量、國籍、納入基因。③研究主要結論，主要是對各個結局指標的定性或定量分析。

1.4 納入系統評價的方法學質量評價

采用AMSTAR2 量表[8]對納入的系統評價進行方法學質量評價，共16 個條目，具體如下：①研究問題和納入標準是否包括了PICO 部分；②是否聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法；對于與研究方案不一致處是否進行說明；③系統評價作者在納入文獻時是否說明納入研究的類型；④系統評價作者是否采用了全面的檢索策略；⑤是否采用雙人重復式文獻選擇；⑥是否采用雙人重復式數據提取；⑦系統評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因；⑧系統評價作者是否詳細地描述了納入的研究；⑨系統評價作者是否采用合適工具評估每個納入研究的偏倚風險；⑩系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源；作meta 分析時，系統評價作者是否采用了合適的統計方法合并研究結果；作meta 分析時，系統評價作者是否評估了每個納入研究的偏倚風險對meta 分析結果或其他證據綜合結果潛在的影響；系統評價作者解釋或討論每個研究結果時是否考慮納入研究的偏倚風險；系統評價作者是否對研究結果的任何異質性進行合理的解釋和討論；如果系統評價作者進行定量合并，是否對發表偏倚（小樣本研究偏倚）進行充分的調查，并討論其對結果可能的影響；系統評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統評價的資助。7 個關鍵條目分別為條目2、4、7、9、11、13 和15，其余為非關鍵條目。根據評價標準的滿足程度評價為“是”“部分是”“否”。并簡化為：Y、PY、N。該量表主要包括4 個質量等級。進行系統評價方法學質量等級分級如下，①高質量：無或僅有1 個非關鍵條目不符合。②中等質量：超過1 個非關鍵條目不符合。當多個非關鍵條目不符合時，會降低對系統評價的信心，可從中等降級至低等質量。③低質量：1 個關鍵條目不符合并且伴或不伴非關鍵條目不符合。④極低質量：超過1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索文獻495 篇，其中刪除重復文獻98 篇，閱讀題目和摘要后剩余125 篇，最終納入文獻23 篇[9-31]。其 中CNKI 2 篇[9,14]、PubMed 15 篇[10-13,15-18,22-23,27-31]、Web of Science 6 篇[19-21,24-26]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入的23 篇[9-31]均為期刊論文，發表時間為2013—2019 年，5 年以內占60%，納入樣本量為210～5698 例，研究國家為中國、西班牙及伊朗。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 方法學質量評價結果

采用AMSTAR2 量表對納入文獻進行方法學質量評價，結果顯示：3 篇[21,26,31]為中等質量、11 篇[9-10,12,14,16-18,23，25,27,29]為低質量、9 篇[11,13,15,19-20,22,24,28,30]為極低質量。方法學質量評價結果見表2。

表2 納入系統評價的AMSTAR2 量表評分結果

2.4 系統評價結論匯總

本研究采用AMSTAR2 量表對納入文獻進行方法學質量評價：中等質量3 篇[21,26,31]系統評價中19 篇文獻共計7438 個樣本統計研究，但作者對納入的研究未詳細地描述。Zhang 等[21]納入4 篇文獻中有2165 個隨機對照樣本，年齡主要集中在7～39 歲，且為針對亞洲人群的多中心基因檢測，結果可能對亞洲人群更有指導意義。CTLA-4+49A/G 多態性與惡性骨腫瘤的風險相關，但其具體相關性尚不完全清楚，CTLA-4-318C/T多態性與惡性骨腫瘤之間的關系尚未明確，未來還需大規模研究證實。Zhao 等[26]對納入6 篇文獻中2796 例樣本的研究發現，血管內皮生長因子中的VEGF-2578C/A、VEGF-1156G/A、VEGF936C/T、VEGF-634G/C和VEGF-460T/C 多態性與漢族人群中OS 風險顯著相關，但VEGF-1612G/A 多態性與OS 風險之間沒有顯著相關性。Jiang 等[31]納入9 篇文獻，共2477 個樣本，發現TNF-α308G/a、IL-101082A/G、IL-6174g/C 多態性與OS 發病危險性明顯相關，而TNF-β238G/a、TNF-α252A/G、IL-6174g/C 與OS風險無顯著相關性，IL-6174g/C 多態性與亞洲人OS 危險性明顯相關，TNF-á238G/A 多態性與歐羅巴人種OS 易感性降低有關，IL-101082a/G 多態性在亞洲人和歐羅巴人種OS 發病中的作用無明確的結論。

低質量證據中的11 篇系統評價，對部分關鍵項目中是否與系統評價實施前確立的研究方法一致性、全面檢索策略、納入研究的偏倚風險未做詳盡說明。Zhang 等[16]對納入6 篇文獻中的1137 個樣本進行分析，OS 患者接受順鉑聯合阿霉素、氨甲蝶呤、異環磷酰胺等化療后，對其外周血中提取的DNA 進行研究，結果表明ERCC1 和ERCC2 中ERCC1 rs11615 和ERCC2 rs1799793 多態性與OS 患者的化療反應顯著相關，ERCC1 rs11615 多態性中的CC 或TC-CC 基因型和多態性中的AG-AA 基因型更適合化療。而且，多樣本、多中心研究已經證明順鉑是聯合化療治療OS的理想藥物之一[31]。ERCC2 rs1799793 和ERCC5 rs2296147 中的TT 基因型可能延長OS 患者的生存時間，同時提示rs1799793 和rs2296147 多態性可作為OS 化療患者預后的預測指標[18]。納入34 篇文獻中涉及8207 個樣本的谷胱甘肽硫轉移酶（glutathione S-transferase，GST）基因研究，GSTT1 基因多態性與OS 相關，GSTP1 和GSTT1null 基因可能增加OS 發病的風險[9,10，12，14]。此外，GSTM1 和GSTM3 多態性與OS風險沒有關聯[10]。GSTT1、GSTM1 多態性與中國人群OS 患者化療敏感性無關。GSTP1、GST 多態性與中國人群OS 患者化療敏感性可能無關[14]。Tang 等[27]對4 篇3958 個樣本的研究表明，MDM2-SNP309、MDM2-rs1690916 多態性與惡性骨腫瘤有顯著相關性，預后較差。Jiang 等[29]納入13 篇文獻703 個樣本的研究表明，腫瘤抑制蛋白p53 高表達提示OS 和尤因肉瘤患者預后較差。Wang 等[19]對納入的3 篇文獻738 個樣本的研究中，在亞洲人群中，XRCC3 基因Thr241Met（rs861539）多態性、TP53 基因rs1042522 多態性是惡性骨腫瘤易感性的遺傳危險因素。

極低質量證據中并未詳細地描述納入研究及全面的檢索策略，Wang 等[28]納入7 篇文獻318 個樣本進行研究，結果表明細胞絨毛蛋白水平對OS 患者的化療效果有影響，而其表達變化是OS 患者的獨立預后因素，細胞絨毛蛋白陽性與患者2 年死亡風險相關。

3 討論

系統評價被公認為是評價臨床療效、制訂臨床指南和規范的基石[32-33]，而系統評價再評價具有信息量大、實用性強等特點，AMSTAR2 量表可以從更高的層面對系統評價證據進行綜合評價，為使用者提供更為有力、集中的高質量證據[8]，便于指導臨床規范OS 患者的預后評價標準。由于基因組學可較早地反映OS患者預后的微觀變化，所以其多態性作為預后有效指標成為研究熱點。因此，本研究旨在將循證醫學方法及其理念運用于OS 基因多態性的研究分析上，以期為OS 患者治療提供證據。

本研究通過PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane 圖書館、CBM、CNKI、維普網和萬方數據庫，共納入國內外23 篇[9-31]有關OS 基因多態性的系統評價。本研究所納入OS 基因多態對OS 發生及預后的系統評價僅限于中英文進行檢索，可能導致納入研究缺失，可能對結果產生影響。進行AMSTAR2 量表方法學質量評價結果提示相關文獻更多的是對亞洲或中國人群的研究，對中國及亞洲地區OS 發病及預后更有指導作用，研究結果存在地域局限性。由于患者分散，缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究，對部分關鍵項目中是否與系統評價實施前確立的研究方法一致、檢索策略是否全面、納入研究的偏倚風險未做論述，導致納入的文獻質量較低。因此，需要更多高質量的文獻來進一步證實基因多態性與OS 發生及預后關系。系統評價再評價研究人員不可避免地存在著一定的主觀性，可能影響評價的結果，降低了系統評價的方法學質量和證據級別。所有的系統評價均存在以上缺陷，故可能會影響根據系統評價制訂的科學性和嚴謹性。