醫保管理提質增效需溝通先行

張衛超

（汝南縣社會醫療保險中心，河南 駐馬店 463300）

醫療保險制度是我國經過立法并且強制實施的社會保險體制之一，屬于社會保險體系中重要組成內容。醫療保險制度對于切實保障我國參保人員利益，促進我國建設和諧社會可持續發展有著重要作用。隨著我國醫療保險制度的不斷推廣和深入，該項制度已經從以往傳統的單一醫患關系轉變為“醫院-患者-醫療保險”的多元關系。但是在進行醫保改革工作中由于醫院是前沿陣地，其不讓擔負著醫療服務更艱巨的醫療費用控制的雙重責任，因此做好醫療保險管理溝通是重點。

一、強化與上級醫保主管部門的溝通

在整個醫療保險基金管理工作中，主要代表就是上級醫保主管工作部門，該部門能夠有效維護醫保基金的良好運行，同時上級醫保主管工作部門與醫院醫保處之間所存在的相互監督、檢查以及考評之間存在緊密關聯。另外，就上級醫保主管工作部門以及醫院醫保處我的角度分析，針對醫保基金進行嚴格管理和控制事情重要工作職責，在進行工作中禁止出現任何管理差錯，尤其要注意避免出現醫保基金超支問題。從醫保基金管理角度分析，上級醫保主管部門和醫院醫保處之間在工作內容和工作角度方面存在一定差異性，因此在實際管理工作中也會存在不同。此時科學使用醫保談判機制，強化二者之間的交流和溝通顯得尤為重要。

（一）建立健全談判機制

我國在逐步完善醫保政策過程中已經相繼頒布了多個相關法律規定，并且對于商業保險處建議保修費的作用已經予以了一定重視程度[1]。但是，由于高額的醫療費用極其容易導致醫療保險基金出現超支問題，甚至還會降低醫療保險服務質量。如若解決上述問題，那么就需要醫院醫保處和上級醫保主管部門順勢而為，針對自身工作內容進行適當調整，明確價格以及醫療費用支出與醫療服務的共同問題。通過建立健全的談判機制，上級醫保主管部門深刻明確談判內容，最大程度促進其與醫院醫保處之間在醫療費用以及報銷比例等多項服務標準達成共識，爭取做到求同存異，從而打造良好的醫保管理環境。

（二）上級醫保主管部門建立臨床科室諫言機制

對于醫院醫保處來說，在進行日常醫保管理工作中上級醫保主管部門起的重要性的輔助作用，故而上級醫保主管部門建立科學的臨床科室諫言機制勢在必行。因此，醫院醫保處需要定期向上級醫保主管部門遞交年度工作檢查報告，最大程度完善檢查報告工作內容，盡量包含整年醫院內部醫保管理工作信息，以此保證稽查人員能夠及時發現檢查報告工作中存在的不足，進而對企業進行規范性指導，促進醫保管理工作的全面性和有效性，促使醫保政策能夠得以科學落實[2]。另外，醫院在針對疾病醫療費用結算過程中經常會出現結算差異問題，比如在結算中經常出現標準與臨床實際核算費用差異，同時病種也會對醫療費用支出造成影響。因此為解決這一問題，醫院部門可以詳細收集醫院內部不同科室建議，針對這一問題存在的原因進行細致分析同時做到對癥處理，醫保處將最終處理結果實時反饋到上級醫保主管部門，以此最大程度降低醫院在實際運行中存在政策損失。

（三）建立完善日常溝通機制

為了能夠最大提升醫保管理工作質量，建立完善的日常溝通機制是必要的。首先，積極舉辦醫保知識講座，針對優秀醫院所實施的科學醫保管理辦法進行細致分析，同時積極組織醫保管理工作機構參與聽證會，上級醫保主管部門，此時還需要針對醫保政策做好宣傳工作，目的是為了能夠確保醫院醫保處能夠更加深入和詳細地掌握醫保政策相關內容和精神，通過講座的方式做到政策宣傳[3]。比如：上級醫保主管部門可以采用講座的方式與醫保政策制定專家及相關領導進行良好溝通和交流，以此做到知識傳遞。幫助醫院醫保處能夠針對醫保政策新情況進行掌握和了解，根據定點醫院實際醫保情況制定針對性的管理措施，確保醫保患者以及定點醫院和醫保部門三方均可以得到最優利益，以此推動我國醫保基金工作得以順利進行。

二、加強定點醫院之間的交流

如果想要充分提升醫保工作效率，那么在科學管理、完善機制和可行性措施三方面是缺一不可的。在此基礎上，各個醫保定點醫院需要根據醫院本身實際發展情況制定出符合醫院發展特色的醫保管理方法。但是值得注意的是，各個定點醫院之間要做到相互交流和溝通，在有效溝通基礎上吸取其他醫院醫保管理工作經驗，最大程度確保醫保基金能夠得以有效控制和管理[4]。

就目前我國醫保政策來說，由于醫保政策存在著多面性特點，這在一定程度上極大提高了醫保定點醫院，對于醫保管理的工作難度。縱觀我國醫保定點醫院的醫保管理工作可以發現，大部分醫院在進行依法管理過程中都存在著不同程度的問題，以此增加了定點醫院醫保管理工作壓力。因此，醫保定點醫院必須熟悉我國最新醫保政策，進而才能展開針對性和可行性的醫保管理工作。如若在實際管理中只是一味地閉門造車，那么這極有可能出現偏離醫保政策現象，建立和完善各個定點醫院之間的溝通機制，強化各定點醫院之間的經驗交流，向其他優秀醫保管理經驗進行積極學習，進而建立有活力的運行機制。

三、加強醫院內部溝通

（一）與院領導的及時溝通

對于醫院醫保處管理工作人員來說，在進行醫保管理工作中首要環節就是深刻掌握和熟悉最新醫保政策，才能促進醫院做好醫保管理工作。同時，更能促進醫院領導對醫保管理工作予以足夠的支持和重視。目前，我國最新醫保政策已經相繼出臺，醫療保險種類也逐漸豐富，這在一定程度上就會醫院醫保處的醫保管理工作提出了更高要求[5]。不僅如此，醫保患者更對其就醫服務和質量有了顯著提高。因此，醫保處醫保管理人員需要強化與本院領導之間的溝通，向院領導及時匯報最新醫保政策動向，明確如何根據醫院實際情況深刻落實醫保工作，如何進行科學的醫保費用審核和支付情況等，你此便于醫院領導制定科學醫保管理工作計劃。

（二）與臨床各科室的有效協調

從醫院人員分配角度分析，在進行醫保管理工作中，各科室主任和護士長在其中占有重要位置。因此，強化醫院科室主任和護士長的醫保意識對于促進醫保政策的深度落實有著積極作用。當新醫保政策出臺后，醫院醫保處需要針對新醫保政策進行及時工作部署，制定符合新醫保政策的工作計劃，及時組織各科室主任，以及護士長學習新政策內容，從而最大程度調動科室，學習新醫保政策的積極性，要求各科室領導及時將省醫保工作內容傳達到下轄職工群體中，確保新醫保政策得以有效落實。

四、完善與醫保患者的協調、溝通工作

醫保政策涉及我國眾多參保人員的切身利益。隨著我國醫療改革的不斷深入，同時加之醫保政策涉及范圍的增大，促使新參保人員數量逐漸增多。因此，醫院加強與參保人員之間的溝通就顯得尤為重要。在與醫保患者進行溝通過程中，可以有效利用醫院宣傳櫥窗以及觸摸式自助查詢機等多種方式向醫保患者傳遞信醫保政策內容，同時針對醫保患者的問題及投訴進行耐心處理。

目前我國存在一部分醫保患者針對性醫保政策存在著不理解和不知曉的現象，甚至一部分醫保患者對依法規定存在曲解，更多患者針對醫療科學水平所存在的局限性，導致一旦出現一會，雙方都不愿看到的后果是無法在情感上接受。因此，在于醫保患者進行溝通過程中需要時刻秉承著耐心的工作態度，盡量采用通俗易懂的語言，通過講道理或舉例子的方式向你把患者闡述新醫保政策相關規定，促使醫保患者能夠明確作為參保人員本身的義務和權利，做到自覺遵守新醫保政策。另外，醫護人員還需做到換位思考，多站在醫保患者的角度思考問題，認真考慮醫保患者的物質和心理需求。通過不斷改善自身服務態度和強化細節服務的方式，將醫患矛盾制止在爆發之前，提升醫保管理質量。

結論：綜上所述，隨著我國醫療保險制度改革的深入，促使醫保管理工作難度極大提升，并且在工作量方面也有了新的要求。定點醫院在進行醫保管理過程中難度加大，為了能夠切實提升醫保定點醫院做好醫保管理工作，做好與各方面的溝通尤為重要。在進行實際溝通過程中，醫院首先需要加強與上級醫保管理部門之間的溝通與協調；醫院內部醫保處需要強化與院領導各個科室之間的溝通，同時完善與醫保人員之間的協調和溝通工作。