淺談丘墟治療偏癱足下垂透刺法的經(jīng)驗(yàn)＊

文/楊慎峭，張虹

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是由于腦血管阻塞或者破裂所致，其以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率成為危害人類健康的一大殺手。卒中后足下垂是腦卒中患者常見的一種功能障礙，它是由小腿的伸肌群肌張力增高所引起，致使患者出現(xiàn)異常步態(tài)，導(dǎo)致行走等日常活動(dòng)能力受到限制。近20年來，直接控制足下垂的方法就是踝足矯形器的應(yīng)用，有學(xué)者報(bào)道踝支具的使用對(duì)偏癱足下垂患者的步行速度改善起到明顯的作用，但在支具實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)踝支具的應(yīng)用限制了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，有些患者不愿意穿戴支具，認(rèn)為支具限制了活動(dòng)，增加了下肢活動(dòng)的負(fù)擔(dān)，而刺激丘墟可以改善足下垂，傷害小、效果好，患者更易接受，在臨床上取得了滿意的療效[1-4]。

1 案例介紹

由于踝背屈功能是人體正常步行運(yùn)動(dòng)的基本組成部分，有效促進(jìn)踝背屈功能盡快恢復(fù)是腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能獲得康復(fù)的關(guān)鍵所在，故筆者現(xiàn)選取丘墟治療偏癱足下垂透刺法典型病案1例介紹如下。

患者劉某某，男性，50歲，于2019年6月12日來針灸科就診。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利1年。現(xiàn)病史：1年前無明顯誘因患者突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語欠佳多次到針灸科就診。現(xiàn)患者左側(cè)肢體活動(dòng)自如，右上肢及右手運(yùn)動(dòng)欠靈活，獨(dú)立步行，穩(wěn)定性較差。

體格檢查：T36.5，P68次/分，R18次/分，BP128/80mmHg。專科查體：神清，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常，顱神經(jīng)神經(jīng)檢查未見異常，左側(cè)肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)均正常，右側(cè)肢體肌力均為4級(jí)，右上肢肌張力均為1級(jí)，協(xié)調(diào)，感覺均正常。偏癱步態(tài)。臨床診斷（1）腦出血恢復(fù)期，右側(cè)肢體感覺，運(yùn)動(dòng)功能障礙。（2）卒中后抑郁狀態(tài)（3）高尿酸血癥（4）混合性高脂血。家住2樓，有電梯，房屋80平方米，室內(nèi)空間寬松，廁所有坐便器和沐浴椅。與妻子、女兒一起居住，家人支持其進(jìn)行康復(fù)治療。經(jīng)濟(jì)條件尚可。患者行康復(fù)治療(具體不詳)后，足下垂癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂于張教授門診就診。張虹教授，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、四川省名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)及針灸臨床、教學(xué)、科研工作，在腦血管疾病的防治方面療效顯著，尤其對(duì)于丘墟透刺照海治療偏癱足下垂的針灸刺法有著獨(dú)特的見解，具體實(shí)施如下。

丘墟透刺法選穴:丘墟穴(位于外踝的前下方，當(dāng)趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處)，照海穴（位于足內(nèi)側(cè)內(nèi)踝尖下方凹陷處，在脛骨后肌腱、拇趾外展肌止點(diǎn)處）針具：華佗牌針灸針30號(hào)3.0寸毫針。操作：囑患者取仰臥位，充分暴露踝部。常規(guī)消毒皮膚，丘墟穴用醫(yī)者一手抵到患者足底，使踝關(guān)節(jié)90度體位。一手持針，針尖向照海方向直刺2.0-2.5寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣表現(xiàn)為透刺進(jìn)針后踝關(guān)節(jié)即見放松。每次留針30min，1次/d，每周治療3次，10次一個(gè)療程，按照療程治療。針刺后肌張力降低，踝關(guān)節(jié)沒有放松感，針刺不到位。

2 丘墟透照海選穴原因

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦血管意外疾患屬“中風(fēng)”范疇，主因瘀、火、風(fēng)、痰、濕等因素相互作用，侵犯機(jī)體肝、腎、心等臟腑，出現(xiàn)氣血受阻、腦脈受阻、氣滯血瘀、陰陽失調(diào)而發(fā)病，故在治療腦血管意外致偏癱足下垂癥狀時(shí)，除疏通經(jīng)絡(luò)外，還應(yīng)加以調(diào)理臟腑，以獲取更好的臨床療效。針刺丘墟、照海，刺激原穴具有調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)、扶助正氣及抗御外邪等功效，可用于治療臟腑虛弱、經(jīng)氣運(yùn)行無力等疾病。丘墟為膽經(jīng)原穴，照海為腎經(jīng)原穴，“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，故選取足少陽膽經(jīng)原穴丘墟穴和足少陰腎經(jīng)原穴照海穴。原穴為人體生命活動(dòng)的根本、原動(dòng)力，調(diào)動(dòng)體內(nèi)的正氣以抗御病邪。照海還為八脈交會(huì)穴之一，交陰蹺脈，可以起到疏利經(jīng)筋脈絡(luò)的目的。丘墟位于踝關(guān)節(jié)附近，“腧穴所在，主治所在”，這是腧穴的近治作用的體現(xiàn)。正如《肘后歌》曰:“腳膝經(jīng)年痛不休，內(nèi)外踝邊用意求。”針刺的關(guān)鍵使機(jī)體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽秘”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為足下垂為陰急陽緩，陰蹺穴內(nèi)氣血有地部的經(jīng)水和天部的陽氣，體現(xiàn)了陰急陽緩的氣血特性，透刺針法可疏通局部氣血。丘墟透照海，為一針兩穴，橫向透刺時(shí)，經(jīng)過肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)。肝主筋，脾胃為后天之本，起到溝通陰陽經(jīng)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)陰陽偏盛偏衰的作用。

3 丘墟治療足下垂針刺手法解析

腦卒中偏癱患者盡快恢復(fù)正常的步行運(yùn)動(dòng)功能，迫切需要解決的問題是足下垂的癥狀。踝關(guān)節(jié)是一個(gè)調(diào)控人體步行姿勢(shì)及確保穩(wěn)定狀態(tài)的重要樞紐，腦卒中偏癱足下垂患者踝關(guān)節(jié)背屈生理功能受到明顯的限制，擺動(dòng)相時(shí)患側(cè)足尖離地比較困難，使得下肢膝、髖關(guān)節(jié)呈代償性屈曲狀態(tài)，從而明顯降低步行運(yùn)動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性，增加患者步行期間受傷的風(fēng)險(xiǎn)性[3]。因此盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背屈生理功能可明顯改善患者步行運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而有效提高患者日常生活能力。丘墟透刺照海可通過刺激皮膚或穴位而使得相應(yīng)大腦皮層組織出現(xiàn)興奮狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)大腦重塑性改變，最終改善老年腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。張虹教授依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論，認(rèn)為用穴如用兵用藥，宜少宜精，透刺手法針少穴多，一針透刺多個(gè)穴位，可擴(kuò)大針刺經(jīng)絡(luò)，丘墟透照海提高針刺強(qiáng)度，以“通經(jīng)絡(luò)，行氣血”實(shí)現(xiàn)“氣至病所”，達(dá)到疏通瘀滯、濡養(yǎng)筋脈的目的，促進(jìn)正氣恢復(fù)，鼓邪外出。長針透刺法使針感的范圍和強(qiáng)度得以增強(qiáng)、增大單穴的療效，降低患者治療時(shí)的痛苦，提高治療的效果。偏癱足下垂癥狀的基本病機(jī)無外乎經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣機(jī)不暢，而針刺治療精髓則是在得氣之后讓經(jīng)氣得以激發(fā)，氣暢則經(jīng)通。因此在治療過程中，如何行針施術(shù)催氣，以待氣至，氣至則出針，是針灸臨床療效的根本。

4 丘墟治療足下垂的現(xiàn)代研究

近年來，國內(nèi)許多研究都采用丘墟穴治療腦卒中偏癱患者踝背屈不足。腦卒中偏癱后，患者常常出現(xiàn)典型的劃圈步態(tài)，踝背屈不足伴隨足跖屈內(nèi)翻是最常見的偏癱步態(tài)之一，嚴(yán)重影響患者步行。太沖、丘墟兩穴在改善腦組織功能、增強(qiáng)偏癱患者患側(cè)下肢肌力等方面具有十分重要的作用，其中刺激太沖穴時(shí)可明顯增加軟癱肌群的肌電運(yùn)動(dòng)電位，而刺激丘墟穴時(shí)可明顯改善腦卒中患者的踝關(guān)節(jié)背屈功能。丘墟穴在足外踝前下方，位于足背外側(cè)“刺激區(qū)”范圍內(nèi)，針刺治療腦卒中后足下垂，可以明顯改善小腿前肌群、外側(cè)肌群麻痹、小腿后肌群痙攣牽拉狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。然而在穴位針刺的過程中，刺激量不容易把握，且患者不能在針刺局部穴位時(shí)配合主動(dòng)活動(dòng)。巨刺丘墟透照海、昆侖透太溪處方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善患者脛前肌肌力和小腿三頭肌肌張力、患足的恢復(fù)階段、踝背屈角度，改善臨床癥狀。馮曉東[5]隨機(jī)分組觀察指壓太沖、丘墟穴誘發(fā)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者踝背屈功能的影響。結(jié)果表明指壓太沖、丘墟穴對(duì)改善腦卒中偏癱后踝關(guān)節(jié)背屈功能療效顯著。黃賢刁[3]認(rèn)為叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)可促進(jìn)腦卒中患者主動(dòng)踝背屈功能恢復(fù)，但這種方法刺激面積大，較難找到敏感點(diǎn)，常不能有效激發(fā)踝背屈反射，而叩擊丘墟穴刺激較強(qiáng)，有利于激發(fā)患者踝背屈反射。臨床上應(yīng)用巨刺丘墟透照海、昆侖透太溪結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中足下垂取得了較好的的效果。針刺的方法治療腦卒中后足下垂，可以明顯改善小腿前肌群、外側(cè)肌群麻痹、小腿后肌群痙攣牽拉狀態(tài)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[6-7]。

5 小結(jié)

腦卒中偏癱引起足下垂的原因是多方面的。以往一直認(rèn)為其直接原因?yàn)樾⊥热^肌肌群張力異常增高、痙攣所致。目前認(rèn)為可能與下肢髖膝踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)控制能力有關(guān)，與下肢肌群力量之間的失去平衡有關(guān)，與下肢感覺功能和身體的平衡功能有關(guān)。與足下垂內(nèi)翻畸形相關(guān)的肌肉包括有脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、小腿三頭肌、拇長伸肌、趾長伸肌、腓骨長短肌等。肌肉僵硬、張力增高，構(gòu)成了關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力增加的因素。如果小腿三頭肌持續(xù)痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮，將使得可逆性足下垂轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘宰阆麓埂Ｓ捎诨颊唛L期制動(dòng)，小腿前肌群、脛前肌及外側(cè)肌群、腓骨長短肌激活不足，肌肉出現(xiàn)費(fèi)用性肌萎縮，導(dǎo)致足背伸肌群肌力減退，足背伸困難，這種足背肌群肌力的不平衡使得患肢足下垂、內(nèi)翻及足跟不能正常著地。同時(shí)由于中樞性癱瘓引起下肢伸肌痙攣模式引發(fā)髖、膝、踝伸肌痙攣，使得膝過伸和足下垂，出現(xiàn)典型的代償性劃圈步態(tài)，這種異常步態(tài)對(duì)患者行走、上下樓梯及日常生活很不利。一旦形成固定模式則很難打破中樞性癱瘓引起的下肢步行功能障礙。因此，解決足下垂的問題在臨床上具有重要意義。張虹教授在科研、教學(xué)、臨床中，十分重視臨床技能與理論的有機(jī)結(jié)合，認(rèn)為針刺手法操作在針灸治療中具有非常重要的作用。丘墟穴可以調(diào)節(jié)肝膽經(jīng)脈氣血，治療該經(jīng)脈所主的中風(fēng)病癥。在治療上常用丘墟透刺照海治療足下垂的問題，重視透刺操作，臨證過程中強(qiáng)調(diào)得氣的表現(xiàn)，這種精準(zhǔn)治療值得臨床學(xué)習(xí)應(yīng)用。