兒童腎結(jié)石治療方法的選擇

文 李志春 （四川省瀘州市瀘縣第二人民醫(yī)院）

近幾年，臨床中兒童腎結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其治療屬于泌尿外科重點關(guān)注熱點，如果患有腎結(jié)石，通常伴有代謝異常與結(jié)石復發(fā)等癥狀，治療原則和成人存在較大差別。因此，正確掌握兒童腎結(jié)石臨床特點，科學選擇治療方法，嚴格按照其原則進行控制，可以提升患兒治療效果。

兒童腎結(jié)石的分析

結(jié)石形成原因。正常尿液包含許多有機與無機物質(zhì)，具有抑制結(jié)石作用，例如：尿黏蛋白內(nèi)硫氫基類會減少草酸鈣沉著，尿素具有促進尿酸溶解功效，而無機物質(zhì)可以抑制草酸鈣與碳酸鈣沉著，枸櫞酸和鈣結(jié)合可以防止鈣鹽沉著。對于腎結(jié)石的形成和尿酸、膽固醇等相關(guān)，由于鈣吸收增多與維生素D的中毒等原因致使高尿鈣發(fā)生，同時會形成腎結(jié)石。如果家族內(nèi)有泌尿系結(jié)石史，兒童腎結(jié)石發(fā)病率會明顯增高。

臨床表現(xiàn)。一般情況兒童腎結(jié)石沒有明顯臨床癥狀，可以表現(xiàn)鏡下血尿，也可能肉眼見血尿，如果結(jié)石造成腎盂與輸尿管阻塞，會發(fā)生明顯臨床表現(xiàn)。在大齡患兒中，會發(fā)生劇烈腰部、腹部絞痛，而嬰幼兒會伴有陣發(fā)哭吵與嘔吐等，極易誤診成闌尾炎，會患有尿路感染與腎積水等，病情嚴重會發(fā)展為腎功能不全。結(jié)合臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石性質(zhì)主要表現(xiàn)多發(fā)性結(jié)石與結(jié)晶，會累及于泌尿系統(tǒng)多部位，例如：輸尿管與膀胱等。

血尿?qū)儆趦和I結(jié)石常見癥狀，可以自行消失，呈反復特點。近幾年，兒童腎結(jié)石共同臨床特點為：高鈣尿與氨基酸尿等，部分病癥會發(fā)展為腎功能衰竭。總結(jié)得出兒童腎結(jié)石常見臨床癥狀：（1）血尿，此種癥狀通常發(fā)生在劇烈活動下，血尿?qū)儆诨純褐饕Y狀，往往會肉眼可見，如果血尿輕需要通過顯微鏡觀察紅細胞，即血尿。（2）疼痛，對于兒童腎結(jié)石疼痛患者來講，疼痛部位主要發(fā)生在患兒腰部與腹股溝處，如果患兒年齡小，無法表述自身疼痛，會表現(xiàn)于劇烈哭鬧與嘔吐等，經(jīng)化驗發(fā)現(xiàn)尿中白細胞，呈尿路感染臨床癥狀。（3）全身癥狀，部分患兒會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫通常低于38.0℃，且食欲差體重消瘦，部分患兒尿的次數(shù)增多，發(fā)生排尿哭鬧情況。（4）無尿，有些患兒會突然無尿，此種情況發(fā)生率偏低，主要是因為腎-腎反射造成無尿。對此，患兒出現(xiàn)以上癥狀應該由兒科醫(yī)生診斷，利用彩超與X線、CT等檢查方式評估是否為腎結(jié)石。

兒童腎結(jié)石治療方法選擇和注意事項

非手術(shù)治療。和成人比較發(fā)現(xiàn)，兒童輸尿管更具彈性，具有較高排石成功率，是兒童腎結(jié)石有效治療手段。選擇非手術(shù)治療時，主要表現(xiàn)為以下幾點：（1）藥物排石，僅能進行輸尿管結(jié)石治療，常見藥物為多沙唑嗪與硝苯地平等，結(jié)合治療研究發(fā)現(xiàn)，坦索羅辛等治療效果顯著，可以降低不良反應，主要常見臨床表現(xiàn)為困倦與嗜睡等。（2）調(diào)整代謝藥物，枸櫞酸鉀，約60%患兒會伴有低枸櫞酸尿癥，選擇枸櫞酸鉀治療可以和鈣結(jié)合，降低尿鈣過度飽和，具有抑制晶體聚集、增大作用，推薦每日選擇23-46mg/kg標準服用，以每日兩次服用，根據(jù)尿液pH值檢測指標予以調(diào)整。（3）飲食調(diào)整，對于結(jié)石形成飲食屬于主要因素，維持正常低鹽與低蛋白飲食可以減少尿草酸濃度，降低結(jié)石復發(fā)，具體包括：①多飲水，同時控制糖類攝入量，如果尿量少代表尿酸過飽和。除此之外，攝入含果糖類飲料會促進尿液中鈣與草酸排泄，極易面臨結(jié)石形成風險，需要加強日常控制。②低鈣飲食極易發(fā)生結(jié)石，即低鈣飲食會造成腸道和草酸結(jié)合鈣降低，易促進結(jié)石形成。與此同時，低鈣飲食會直接影響兒童成長發(fā)育。

手術(shù)治療。在兒童腎結(jié)石患兒治療時，手術(shù)治療效果理想，除了需要選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)與ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）、PCNL（經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）治療之外，還有RIRS（軟性輸尿管鏡碎石術(shù)）等相關(guān)研究內(nèi)容，在患兒手術(shù)治療時特殊原則：盡可能降低治療對于患兒造成的不利損害；由于兒童腎結(jié)石具有較高復發(fā)率，通常需要選擇多次治療，推薦選擇微創(chuàng)與不開腹治療方法極其重要；優(yōu)先選擇可以單次解決治療方法，保證患兒得到有效治療。

ESWL操作標準：麻醉，低于10歲患兒選擇全麻，超過10歲患兒需要配合操作人員選擇靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜等；次數(shù)，推薦選擇2000次治療，特殊情況選擇4000次以上；關(guān)于頻率存在較大爭議，推薦低于2厘米結(jié)石選擇低頻，每分鐘80次；如果相同位置結(jié)石進行3次治療后仍然未粉碎，則需要選擇其他治療方法，兩次治療間隔時間超過2周，嚴格控制影響治療效果的因素。

伴隨輸尿管軟鏡設備更新，臨床操作經(jīng)驗隨之不斷豐富，在兒童治療中RIRS逐漸被廣泛應用，但需要特別注意：RIRS是ESWL輔助補充方法，并非兒童腎結(jié)石患兒治療首選方法，如果結(jié)石低于20mm會影響ESWL治療效果，選取RIRS治療可以提升治療效果，降低麻醉次數(shù)與輻射暴露，其優(yōu)勢為降低創(chuàng)傷與避免出血風險。

綜上所述，兒童腎結(jié)石患病率較高，在手術(shù)技術(shù)持續(xù)發(fā)展下，考慮患兒生理解剖與代謝等特征完善治療方案，可以提升兒童腎結(jié)石患者治療效果。