胃腸道間質瘤診治進展

文/張雨谷

GISTs的病灶位置一般集中在胃腸道中，多見于上皮性細胞、梭形細胞等，又稱作為“間葉源性腫瘤”。根據臨床病理診斷學研究能夠發現：以前大多數發生在胃腸道間葉組織的梭形細胞腫瘤被確診是“神經鞘-神經纖維瘤（平滑肌瘤）”，通過超微結構、免疫組化等研究能夠發現：大部分腫瘤不存在相對典型且顯著的神經細胞及平滑肌臨床異常表現。從生理結構上來看，GISTs擁有大部分胃腸道原發性間葉源性腫瘤，但是基本上不存在胃腸道平滑肌瘤。GISTs曾經的命名有很多，例如：惡性潛能平滑肌腫瘤、胃腸道起搏細胞腫瘤等，現今，臨床上并未對GISTs的組織來源進行統一界定，但是可以將其劃分成三類：惡性腫瘤、潛在惡性腫瘤、良性腫瘤。這些年來，相關人士也在不斷地研究GISTs的臨床診斷與治療方法，接下來本文基于分子生物學、病理學等角度對其進行分析與論述。

1 GISTs的定義及流行病學研究

1.1 定義

目前，臨床上并未對GISTs的定義進行統一界定。一些研究學者在20世紀80年代將其稱作為“間葉源性腫瘤”；從組織學層面來看，其包含大量的多形性細胞或梭形細胞，呈彌漫狀或束狀排列，能夠對功能未知蛋白、CD117蛋白等進行表達；從遺傳學層面來看，其包括血小板源生長因子受體Ot基因、頻發性C-kit基因突變等；其生物學行為存在一定的廣譜性特征，能夠從幼稚間質細胞中分化而成，所以，一般多見于消化道系統，與典型神經源性腫瘤、平滑肌腫瘤等存在很大的差異性。

1.2 流行病學研究

以前很多患者體內具有大量的GISTs，不過需要在實施胃切除術后通過病理檢驗方可確診，所以，在統計其患病率等數據時存在很大的難度。目前，我國在這方面并未獲得精準統計結果，根據一些國外的研究調查發現，GISTs的發病率是每100萬人中有11-18人左右，其中，中老年人是高發群體，而青少年及兒童的發病率非常低，男女發病風險無差異。

關于GISTs的發病機制而言，一些調查發現，如果在C-Kit基因突變的情況下可能會引起惡性腫瘤的出現，不過還需要判斷GISTs的形成是否與染色體、遺傳學等改變存在關聯性，亦或者是對缺陷進行調節或對障礙進行修復而形成的結果[1]。

2 GISTs的臨床診斷研究

目前，確診GISTs的最理想的方法只有一個，即：病理檢驗。對于非組織學檢驗方法來說，其診斷結果并不精確。在臨床檢查中，第一步是尋找病變組織，第二步是進行定性檢測，為下一步確定是否實施保守治療或外科手術治療提供依據。術后需要對肌性腫瘤與神經源性腫瘤給予鑒別，只有在正式確診是GISTs的前提下，方可確定下一步的治療方案。

2.1 B超

B超能夠清晰、直觀地確定腫瘤形態、位置、體積等。一些實踐經驗豐富的B超醫師能夠利用高分辨率的B超設備，發現直徑不足2cm的病變組織。另外，彩色超聲技術能夠對患者的腫瘤血流情況進行分析，且檢查成本不高。

2.2 內鏡和內鏡超聲

GISTs的生長方向多樣，包括：腔內、腔外、壁內或混合性等，一般來說，在進行內鏡檢查下，能夠發現黏膜病變。如果臨床上發現一些不能移動的瘤體，則需要對其實施內鏡檢查。并且，內鏡超聲能夠判斷腫瘤的實性或囊性，若存在囊性腫物，且附著于黏膜下，則說明患上GISTs的風險很高。一些學者將內鏡超聲技術與活檢技術相結合，能夠大大提高臨床檢查的精準率，不過這種技術或許會引起腫瘤擴散，所以，當患者出現手術治療指征的情況下，則需要對其實施病理檢查，能夠避免這一檢查方法帶來的不利影響。

2.3 X線和CT

如果在進行消化道內鏡及胃腸道造影等檢查中，不能對生長向腔外的腫瘤、小腸腫瘤等進行準確診斷，則需要借助于CT技術彌補這一缺陷，并且還能夠對腫瘤的內部結構進行準確分析。胃腸道造影技術能夠對小腸病變組織進行全面觀察，并且檢查成本不高，這是臨床應用最廣泛的一個檢查手段。

2.4 正電子發射體層攝影術

一般來說，早期診斷GISTs時，正電子發射體層攝影術并未得到廣泛應用，不過在臨床治療效果的評判中，通常應用該技術。但是，因為該技術的檢查成本比較高，所以其應用存在一定的局限性。

2.5 推進式小腸鏡和膠囊內鏡

對于GISTs的臨床診斷來說，這兩個技術的應用并不多見。

3 GISTs的臨床治療研究

3.1 傳統手術方案

對于GISTs的臨床治療來說，外科手術是一個理想的選擇。現今，通過臨床研究發現：實施外科手術的臨床效果顯著，不過由于具體病情存在差異性，所以手術方法也有很大區別。目前，最佳的手術方案是將腫瘤完全摘除，若腫瘤對附近臟器或組織形成侵犯，則需要盡量摘除臟器或其他相關組織，確保能夠將腫瘤完全摘除，無需清掃淋巴結等[2]。手術邊界無需太遠，特別是為了手術邊界需要把一些臟器摘除的情況，一定要謹慎考慮。一些學者普遍指出：僅需把肉眼看得到的腫物及其附近2cm的組織切除即可。因為只有臨床經驗豐富的醫生方可結合術中摘取的病理組織對GISTs進行定性檢測。現今，一些學者通過研究發現：GISTs的腹腔外轉移途徑有兩種：腹腔種植轉移、血行肝轉移。所以，臨床醫生在實施手術期間一定要嚴格遵循無瘤操作原則。

3.2 腹腔鏡手術

當腹腔鏡手術正式在臨床上得到應用之后，其逐漸受到重視。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優勢，不過其存在的手術風險并無任何變化，需要注意的是，由于缺少術后隨訪資料，所以在判斷其手術效果時，往往存在一定的難度。但是通過這些年的臨床實踐研究發現：腹腔鏡手術存在較強的安全性與有效性。對于中小GISTs的臨床治療來說，選擇腹腔鏡手術的治療效果是比較顯著的。現今，一些學者通過研究發現：若GISTs的徑長＜5cm，那么需要實施腹腔鏡手術。若GISTs的徑長≥5cm，那么需要在腹腔鏡下聯合開腹術進行綜合治療。一般來說，胃腸腹腔鏡下GISTs手術方法有兩種：梭形摘除前壁與摘除腸段[3]。

3.3 藥物治療

傳統的藥物治療基本上無明顯效果，不過在伊馬替尼藥物被研發出來之后，這種情況得到一定的好轉。伊馬替尼是一種通過人工合成技術研制出的酪氨酸激酶抑制劑，最初是用于治療慢性髓細胞性白血病，后來醫學學者通過臨床研究發現，該藥物對GISTs有一定的療效，所以在臨床上開始得到推廣。經長期的臨床數據分析發現：伊馬替尼的臨床療效顯著，且存在一定的安全性。其治療原理是通過對酪氨酸激酶實施針對性地抑制，阻斷信號傳導，進而達到限制腫瘤增殖及成長等目的，為促進腫瘤凋亡提供支持。站在理論層面進行分析，當GISTs患者的CD117呈（+）性時，伊馬替尼方可發揮顯著療效[4]。不過，還有一些學者通過研究發現：針對一些基本上無表達CD117患者而言，伊馬替尼的臨床效果也是不錯的，由此來看，即使患者存在低水平的CD117表達，使用伊馬替尼同樣能夠獲得不錯成效。隨著該藥物的廣泛應用，臨床上發現有一部分患者最初的臨床效果是顯著的，不過隨后效果有所減弱。對此在接下來的研究中，需要著重分析伊馬替尼的耐藥性等問題，這為臨床治療GISTs開辟了全新的思路，同時也能夠有效地確定伊馬替尼的最理想的使用劑量，為避免出現耐藥性等提供幫助。

4 結束語

通過以上內容的介紹，我們能夠發現，經過長期對GISTs的生物學行為的研究與觀察，我們能夠對GISTs患者形成的耐藥性及相關機制進行總結與歸納，以便于形成更完整的理論體系，為下一步更好地開展臨床診治工作提供借鑒與支持。