骨科手術獲得性壓力性損傷風險評估工具的研究進展

文/許新悅，陳文月

1 骨科手術獲得性壓力性損傷的發生率及流行特點

手術獲得性壓力性損傷（intra-operatively acquired pressure injury，IAPI）是指患者從手術中獲得的壓力性損傷，由多重內在及外在因素聯合導致[1]。國內外研究一致報告，IAPI大多發生于手術后3 d內。研究顯示，手術患者是醫療機構中壓力性損傷發生的高危人群，因手術所致的壓力性損傷占比超過醫院獲得性壓力性損傷（Hospital acquired pressure injury, HAPI）的40%[1]。在各種不同類型的手術中，骨科手術患者發生IAPI的概率比其他綜合外科的平均發生率更高，相關研究顯示骨科手術患者IAPI發生率為16.7%[2]；髖部骨折手術患者IAPI 發生率為22%[3]；國內一項多中心結果表明IAPI的發生率為7.62%（202/2652），其中骨科手術的IAPI發生率為12.1%（70/578）,是產生發生率最高的類型[4]。骨科患者術中獲得性壓力性損傷的發生不僅降低了患者的生活質量，耗費了大量的醫藥、護理資源，也增加了病人的風險。

2 骨科IAPI發生的危險因素

由于手術患者術前禁食禁飲、長時間維持手術體位、鎮靜、術中出血影響血流灌注、術前疾病相關等因素導致手術患者成為院內壓力性損傷的高發人群。此外，骨科手術具有專科特點，如使用骨科醫療器具、手術失血量大、手術時間長、特殊體位等因素更增加了骨科手術患者發生IAPI的風險。趙丹等[5]研究發現，骨科IAPI的危險因素包括：術前感知能力、術前活動能力、壓力性損傷病史、手術時長、使用骨科醫療器具、手術體位（俯臥／牽引位／半坐臥位／半截石位）、術中體溫降低、敲擊、牽引；楊英等[6]研究結果顯示：危險因素為高齡、水腫、尿失禁、APCHEⅡ計分（Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II score）、術前低淋巴細胞總數、空腹時間、體質指數、受壓部位皮膚、低蛋白、術前肢體活動情況、手術體位、術中壓力、術中體溫、手術出血量、手術時間。目前，國內外關于骨科IAPI風險因素不完全一致，因此仍需要增加樣本量，全面準確分析出骨科患者IAPI發生的危險因素并在此基礎上建立高危識別模型，這是有效預防骨科患者發生手術獲得性壓力性損傷的重要舉措。

3 骨科IAPI風險評估工具及預測效能

目前，國內外尚無專門針對于骨科患者的手術獲得性壓力性損傷風險評估工具，現有的普適性量表及非專科性的手術獲得性壓力性損傷風險評估工具并不完全適用于評估骨科術中患者，但相關研究可作為本課題的參考。

3.1 Braden量表

Braden量表是臨床各科室使用最廣泛的壓力性損傷風險評估工具，但是現有研究證實此量表并不適用于手術患者的風險評估，He 等[7]的meta分析顯示Braden量表對外科手術患者壓力性損傷的預測能力的合并靈敏度和特異度分別為0.42 (95% CI: 0.38 to 0.47)， 0.84 (95% CI: 0.83 to 0.85), ROC曲線下面積（AUC）為0.6932±0.0346, 診斷準確性（Q*）為0.6466±0.0274表明總體預測效能不足。陳家琦等[8]通過Logistic回歸分類預測術中壓力性損傷的正確率，Braden量表僅為76.1%。綜上，Braden量表并不適用于IAPI的預測。

3.2 Munro 量表

Munro量表[9]由 2009 年 Munro 根據德弗的流行病學理論模型編制，專門用于評估術中患者IAPI的發生風險，分為術前、術中、術后 3 個階段，手術病人壓力性損傷風險程度由 3 個階段的分數累計后得出。術前風險從移動能力、營養狀況、BMI、減輕體重、年齡、現存并發癥 6 個風險因素評估；術中風險從麻醉分級、麻醉方式、術中體溫、低血壓、皮膚潮濕程度、手術移動情況/體位改變手術體位 7 個方面進行術中評估；術后風險評估從手術時間和出血量兩個方面評估。童琍琍等[10]研究發現Munro 量表在術前、術中、術后對IAPI預測的ROC 曲線下面積分別是 0.653、0.872，0.868，均優于錢維明量表[11]和Braden量表，適用于手術室壓力性損傷風險評估表，但Munro量表條目眾多，評估耗時長，且缺少骨科專科的危險因素條目，因此對于評估骨科IAPI可能并不準確。

3.3 “3S”量表

馬瓊等[12]在2014年綜合考量手術病人的特殊性，從全身皮膚、術前肢體活動度、BMI、易受壓部位皮膚、術中輸血、手術時間、術中體溫、手術體位、預計術中施加摩擦力和剪切力 9個方面進行壓力性損傷評估，形成了“3S 術中壓力性損傷高危因素評估表”。該評估表經過 5 位手術室專家咨詢后內容效度為0.92，測得克倫巴赫系數為 0.71，共同因子累計貢獻率為 64.63%。但和Munro量表一樣，缺乏骨科專科相關的危險因素條目，因此其預測效能未必理想。

綜上所述，面對目前骨科IAPI的高發現狀，需要構建具有符合骨科專科特點，專門針對于骨科手術患者的、高靈敏度、高特異性及高預測效能的IAPI風險預測模型，用以識別IAPI風險患者，并實施相應預防措施。

4 小結

骨科IAPI的發生嚴重影響骨科患者術后的康復和生活質量，同時給護理工作造成了很大難度。目前，臨床中用于IAPI的風險量表選擇混亂，各家醫院沒有一個統一的衡量標準，缺乏專門用于預測骨科手術獲得性壓力性損傷風險的量表，未來如何通過大樣本研究探索并構建風險預測模型，減少骨科IAPI的發生[13-22]。