艾滋病常見編碼錯(cuò)誤的案例論述

文/楊清妹

疾病編碼填寫對于后續(xù)疾病的管控、治療的影響是較為明顯的，若在編碼編寫時(shí)就出現(xiàn)錯(cuò)誤，對后續(xù)該種疾病的研究影響是較大的[1]，而艾滋病這種疾病在醫(yī)學(xué)上暫無徹底治愈的方法，因此本文圍繞著艾滋病常見編碼錯(cuò)誤的案例論述這一主題進(jìn)行闡述，具體如下：

1 艾滋病

艾滋病是人們常用的說法，其中文全稱是獲得性免疫缺陷綜合征，英文名稱為Acquired immune defieiencv syndrome，縮寫是AIDS[2]。感染艾滋病是因?yàn)楦腥玖税滩〔≡w，進(jìn)而表現(xiàn)出免疫系統(tǒng)受到損害的一系列綜合征。

2 ICD—10

ICD是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)等特性由WHO所制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法的簡稱，其全名為國際疾病分類，ICD的制定的是為了讓研究人員、醫(yī)護(hù)工作對疾病更加方便、科學(xué)的查閱、治療分類所制定的一種分類方法，其將當(dāng)下已知的眾多疾病進(jìn)行分類，并用編碼的方式進(jìn)行表示[3]。而ICD-10則是指當(dāng)下通用的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂版。

3 艾滋病在ICD—10中B20～B24的編碼規(guī)則

患者從感染HIV病毒到真正成為艾滋病人，是存在一個(gè)過程的，經(jīng)過醫(yī)學(xué)研究，可以將這個(gè)過程人為的分為四個(gè)階段[4]，分別為：急性感染期、窗口期、潛伏期、典型艾滋病期。第一階段是急性感染期，這時(shí)患者的HIV篩查試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性，但是抗體是陰性，患者表現(xiàn)出初期急性癥狀，ICD—10編碼為B23.0。第二階段是窗口期，這時(shí)患者的HIV篩查試驗(yàn)同樣為陽性，抗體為陰性，但是沒有任何癥狀，ICD—10編碼為R75。第三階段是潛伏期，HIV篩查試驗(yàn)和抗體都呈陽性，但是沒有任何癥狀，ICD—10編碼為Z21。第四階段為典型艾滋病期，患者抗體呈陽性，表現(xiàn)出艾滋病發(fā)病狀態(tài)，出現(xiàn)各種類型的并發(fā)癥，免疫系統(tǒng)已經(jīng)完全崩潰，ICD-10編碼為B20～24，但是沒有B23.0。而醫(yī)院大多數(shù)情況下收治的病人所處階段為第四階段，即ICD-10中的B20～24范圍。現(xiàn)對艾滋病在ICD—10中B20～B24的編碼規(guī)則介紹如下：HIV和HIV引起的并發(fā)癥不需要分別編碼，當(dāng)然如果醫(yī)院為了自身科研需要可以將HIV并發(fā)癥進(jìn)行編碼并成為附加編碼[5]。如果存在能夠分類到B20～22中的一個(gè)類目中兩個(gè)亞目以上的情況，那么應(yīng)該將其編碼到這個(gè)類目的.7中；如果存在能夠分類到B20～22中的兩個(gè)或以上類目的情況，那么應(yīng)該將其編碼到B22.7中。如果在感染HIV之前已經(jīng)患有其他疾病，不能為其編碼為HIV引起的并發(fā)癥，而是要進(jìn)行一般編碼，但是這個(gè)編碼也應(yīng)當(dāng)成為附加編碼[6]。

4 艾滋病常見編碼錯(cuò)誤案例分析

4.1 編碼邏輯錯(cuò)誤

此種錯(cuò)誤是發(fā)生編碼書寫錯(cuò)誤時(shí)最容易出現(xiàn)的一種錯(cuò)誤，發(fā)生這種錯(cuò)誤的原因是因編寫人員在編寫時(shí)沒有注重邏輯關(guān)系，不清楚艾滋病的4種編碼類型，從而造成的這四類編碼同時(shí)出現(xiàn)在病案首頁當(dāng)中，如編碼人員在進(jìn)行編碼書寫時(shí)，將B20和B24同時(shí)書寫在疾病編碼之中，這就犯了編碼邏輯錯(cuò)誤，因?yàn)锽20指代的是有明確的臨床并發(fā)癥的艾滋病病情，而B24指代的是無明確臨床并發(fā)癥的艾滋病，試想一下同一個(gè)病人同一時(shí)期之下是不可能出現(xiàn)既有并法癥，又無并發(fā)癥的。

4.2 合并編碼錯(cuò)誤

該種錯(cuò)誤是所有類型的錯(cuò)誤之中占比第二多的一種錯(cuò)誤，出現(xiàn)該種錯(cuò)誤的原因，主要是因編寫人員不了解何種情況下應(yīng)當(dāng)將患者的主要診斷進(jìn)行合并編碼，因編寫人員不清楚何時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合并[7]，就極容易出現(xiàn)該合并時(shí)未合并，不應(yīng)該合并時(shí)卻合并了的情況，只有當(dāng)艾滋病患者此次并發(fā)癥是在感染艾滋病后出現(xiàn)時(shí)，就可以進(jìn)行合并，若這些并發(fā)癥是在感染艾滋病之前就有的疾病，就不能夠進(jìn)行合并，只能夠?qū)⑵渥鳛楦郊泳幋a，如在編寫編碼時(shí)，編碼人員通過病案知曉該名患者因全身無力、納差，且這種情況持續(xù)6天不斷加重而入院，并有著艾滋病伴伯基特淋巴瘤1年多，并已有10次放化療的病史的一名男性患者入院經(jīng)診斷后確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L3型，后因治療效果達(dá)不到家人預(yù)期，申請轉(zhuǎn)院，此時(shí)該名患者的疾病編碼就應(yīng)進(jìn)行和并，具體書寫為：出院主要診斷應(yīng)合并編碼：艾滋病伴伯基特淋巴瘤，編碼B21.1。其他診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L3型，編碼C91.0M98213/3，增加其他診斷注釋腫瘤類型。

4.3 綜合編碼錯(cuò)誤

綜合編碼錯(cuò)誤在統(tǒng)計(jì)出來的常見的錯(cuò)誤類型中占比相對較少，出現(xiàn)此類錯(cuò)誤的原因，主要是因?yàn)榫帉懭藛T不了解編碼編寫時(shí)并發(fā)癥該如何處理，多例并發(fā)癥該如何處理[8]。如某位艾滋病患者其因連續(xù)咳嗽、胸悶、發(fā)熱三月而入院進(jìn)行治療，后經(jīng)診斷后確診為艾滋病伴多發(fā)感染，并對其施行了對頸淋巴結(jié)結(jié)核、口腔念珠菌感染、真菌性食管炎、卡氏肺泡子蟲肺炎治療，此時(shí)編寫人員就容易只編寫一類并發(fā)癥，而未進(jìn)行綜合編寫，其正確編寫具體為：出院主要診斷：艾滋病伴多發(fā)感染，疾病編碼B20.7，其他疾病診斷按各種感染逐一編碼B20.0B20.4B20.5B20.6。

4.4 選擇編碼錯(cuò)誤

選擇編碼錯(cuò)誤是上述四類主要編碼錯(cuò)誤中出現(xiàn)概率相對最低的一種類型，其主要原因是編碼人員在進(jìn)行編寫時(shí)因相應(yīng)編寫名稱數(shù)量較大，且分類較為細(xì)致，而出現(xiàn)的一種編碼選擇混淆，如HIV感染就有多重名稱，其分別為無癥狀人類免疫缺陷病毒陽性、無癥狀HIV感染狀態(tài)及HIV攜帶者，其編碼均可采用Z21，若不仔細(xì)閱讀隨意進(jìn)行選擇編碼，就極易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

5 避免常見艾滋病編碼錯(cuò)誤而采取的方法

5.1 培養(yǎng)編碼人員的責(zé)任意識

在上述的幾種艾滋病常見編碼錯(cuò)誤類型當(dāng)中，其實(shí)有很大一部分原因是因編碼人員的粗心大意和在書寫編碼時(shí)未按照編碼編寫要求，以及編寫完成后未仔細(xì)檢查所致，因此為了提高編碼書寫正確率，應(yīng)當(dāng)為編碼人員樹立起足夠的工作責(zé)任心，讓其明白編碼書寫工作的重要性，不在應(yīng)付了事，同時(shí)編碼人員自身也應(yīng)主動加強(qiáng)工作仔細(xì)度，在每次編碼書寫完畢后認(rèn)真地進(jìn)行核對，并對書寫錯(cuò)誤的疾病編碼進(jìn)行改正。

5.2 加強(qiáng)編碼人員的專業(yè)技能知識

出現(xiàn)編碼書寫錯(cuò)誤的原因除開編碼人員責(zé)任意識缺失之外，還有很大一部分的原因是因?yàn)榫幋a人員的自身專業(yè)技能知識不夠過硬，沒有熟練的掌握編碼規(guī)則，對于一些常見的臨床醫(yī)學(xué)知識知之甚少[9]。因此加強(qiáng)編碼人員的專業(yè)技能知識是提升編碼書寫正確率的有效途徑，故醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)組織好編碼人員的入職、在職培訓(xùn)，以艾滋病的臨床醫(yī)學(xué)知識、編碼規(guī)則、分類進(jìn)行培訓(xùn)重點(diǎn)。而編碼人員自身也要不斷學(xué)習(xí)，在遇到疑難編碼時(shí)，要仔細(xì)閱讀病人的病史、病程記錄，必要時(shí)還可以向主治醫(yī)生進(jìn)行詢問請教，在閑暇時(shí)刻編碼人員也可以登錄一些常見的相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行學(xué)習(xí)，如中國病案論壇，與同行業(yè)的其他編碼人員進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。

5.3 建立ICD-10學(xué)習(xí)檔案庫

為了提升編碼書寫正確率，編碼人員應(yīng)當(dāng)自發(fā)建立ICD-10學(xué)習(xí)檔案庫，這一方面可以方便編碼人員自身遇到疑難編碼時(shí)有參考資料可以借鑒，另一方面也可以加深編碼人員對于疑難編碼的記憶，加深印象，同時(shí)還可以為新入職的編碼人員提供一份相對質(zhì)量較高的學(xué)習(xí)資料，從而使得編碼人員的編碼編寫準(zhǔn)確率得到提高，避免一些常規(guī)錯(cuò)誤[10]。

6 結(jié)語

綜上所述，國家醫(yī)療改革的大步向前發(fā)展、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展都離不開對疾病進(jìn)行分類，國家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也需要對分類編碼進(jìn)行準(zhǔn)確地掌握。臨床科醫(yī)師也應(yīng)該主動積極地參加艾滋病編碼知識，對編碼的規(guī)則進(jìn)行熟練掌握，才能夠準(zhǔn)確無誤地對病案首頁疾病診斷名稱進(jìn)行填寫。病案管理部門應(yīng)該將醫(yī)師與編碼人員的溝通渠道進(jìn)行建立，讓編碼的質(zhì)量上升到新的高度。