甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療

□天津市第五中心醫(yī)院主任醫(yī)師 姜云生

一、甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的分類

①增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；②腫瘤性結(jié)節(jié)；③囊腫；④炎癥性結(jié)節(jié)。

三、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。

合并甲狀腺功能亢進(jìn)時，可出現(xiàn)甲亢相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、消瘦、多食、手抖等。

合并甲狀腺功能減退時，可出現(xiàn)甲減相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如乏力、怕冷、少汗、懶言、精神不振等。

四、甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)檢查

發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)立即去正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，并按照醫(yī)生安排完善相關(guān)檢查：如甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體、甲狀腺球蛋白水平測定、甲狀腺超聲檢查、甲狀腺核素顯像、磁共振（MRI）和計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查等。對疑似惡性結(jié)節(jié)的還應(yīng)做血清降鈣素水平的測定及甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）。

五、如何區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良性和惡性

提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有：①有頸部放射線檢查治療史；②有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺癌綜合征2型（MEN2）家族史；③年齡小于20歲或大于70歲；④男性；⑤結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大；⑥出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難；⑦結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定；⑧伴頸部淋巴結(jié)腫大等高清晰甲狀腺超聲檢查。

提示結(jié)節(jié)惡性變的特征有：①微小鈣化；②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；③結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂。

以上三個特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%～77.5%。單獨(dú)一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在兩種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%～93%。此外超聲檢查發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂等現(xiàn)象也應(yīng)高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)。甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92%，準(zhǔn)確性95%。懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢，還可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案。

六、甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

1.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術(shù)治療。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時即已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在，單純手術(shù)難以達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，故一旦確診，應(yīng)采用化療或放療的方法。

2.甲狀腺良性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者不需要治療，需每6～12個月隨診一次，必要時可作甲狀腺超聲檢查和重復(fù)甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢。少數(shù)患者需要治療，目前的治療方法有幾種。

①左旋甲狀腺素抑制治療；②手術(shù)治療；③超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療；④放射性131碘治療，放射性碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)。

3.可疑惡性和診斷不明的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

經(jīng)甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢檢查。如果重復(fù)細(xì)胞學(xué)活檢檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需要手術(shù)治療。

4.兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見，惡性率高于成年人，癌腫占15%。因此，對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢檢查。當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療。