平均血小板體積與血小板計數比值在社區獲得性肺炎預后中的預測價值

袁曉雨 張鐵栓

鄭州大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，河南鄭州 450014

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是呼吸科最為常見的疾病之一。近年來CAP 病死率居高不下，尤其是需要住院的患者。流行病學調查顯示我國重癥CAP 病死率達20%～50%[1-2]，給患者及其家庭帶來沉重負擔，消耗了大量醫療資源，因此對肺炎患者嚴重程度及預后的評估非常重要。當前針對肺部感染嚴重程度的各評分系統存在一定的局限性[3]，故積極探索預測指標對指導CAP 的治療，降低病死率具有重要的意義。研究顯示，血小板是免疫系統及炎癥反應的重要組成成分[4-6]。血小板計數（platelet count，PLT）與CAP 患者的預后有關，PLT 升高是生存率提高的重要預測因素，PLT 下降則意味著預后不良[7-8]。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）增大反映機體存在炎癥環境與高凝狀態[9]。PLT、MPV 均可提示疾病嚴重程度，本研究通過檢測CAP患者MPV 與PLT 并計算兩者比值，探討其在預測患者近期預后中的意義及其與降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的相關性，為CAP 臨床評估與轉歸預測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年7 月鄭州大學第二附屬醫院住院治療的符合標準的CAP 患者223 例。納入標準：①符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[10]中的相關診斷標準；②年齡>18 周歲；③病歷資料齊全。排除標準：①合并其他感染；②合并惡性腫瘤；③存在血液系統疾病；④入院前2 周內有大量失血史，輸注血小板及升血小板藥物應用；⑤入院前2 周內服用抗血小板、抗凝藥物；⑥嚴重肝腎功能異常；⑦入院時間<24 h。

1.2 收集資料

患者的年齡、性別，入院后次日清晨的血常規：PLT、MPV、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞百分數及PCT、CRP，計算MPV 與PLT 的比值；跟蹤患者入院后28 d 內的生存情況（出院患者采用電話隨訪）。

1.3 分組方法

①依據患者住院后28 d 內的預后分為存活組與死亡組；②繪制ROC 曲線，并計算約登指數，以約登指數最大值對應的數值為最佳界值將患者分為兩組。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0 進行統計學處理。正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，獨立樣本采用t 檢驗，非正態分布的以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以頻數、構成比表示，采用χ2檢驗；正態分布的資料采用Pearson 相關分析檢驗數據間相關性，非正態分布的采用Spearman 相關性分析；logistic 回歸分析患者死亡的影響因素；ROC 曲線分析MPV/PLT 評估患者預后的價值；Kaplan-Meier 檢驗分析兩組患者累積生存率，繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗進行兩組生存曲線的比較。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

存活組共169 例，死亡組共54 例。兩組年齡、性別與WBC 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；存活組中性粒細胞百分數（percentoge of neutrophils，NEUT）、PCT、CRP、MPV 與MPV/PLT 低于死亡組，PLT 高于死亡組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 CAP 患者MPV/PLT 水平與炎癥指標的相關性分析

CAP 患者MPV/PLT 與PCT、CRP 呈正相關（r=0.483、0.489，P ＜0.05）。見圖1。

圖1 MPV/PLT 與PCT、CRP 相關性分析

2.3 CAP 患者入院28 d 內預后的logistic 回歸分析

logistic 回歸分析結果顯示MPV/PLT 是影響患者預后的獨立危險因素。見表2。

表2 影響CAP 患者預后的多因素logistic 回歸分析

2.4 MPV/PLT 對CAP 預后評估的ROC 曲線分析

MPV/PLT 預測CAP 早期轉歸的曲線下面積為0.773，敏感度為85.2%，特異度為62.1%，最佳界值為0.0645，95%CI 為0.703～0.842（P ＜0.05）。見圖2。

圖2 MPV/PLT 預測CAP 預后的ROC 曲線

2.5 兩組患者炎癥指標與病死率比較

MPV/PLT≥0.0645 組共110 例患者，MPV/PLT＜0.0645 組共113 例患者。MPV/PLT≥0.0645 組PCT、CRP 及病死率均高于MPV/PLT＜0.0645 組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標與病死率比較

2.6 Kaplan-Meier 組間生存率比較

MPV/PLT≥0.0645 組累積生存率低于MPV/PLT＜0.0645 組（Log-rank=37.974，P ＜0.05）。見圖3。

圖3 CAP 患者的MPV/PLT Kaplan-Meier 組間生存率比較

3 討論

近年來國內外有研究發現抗血小板藥物治療能夠降低感染性疾病的發生率及死亡風險，影響機體內炎癥因子水平[5,11]，因此研究血小板在感染性疾病中的作用可能為疾病診治提供新的思路。有學者發現PLT 減少與膿毒癥患者出現多臟器功能衰竭等不良預后相關[12]。當機體遭受感染等急性刺激時，外周血血小板被破壞，同時引起血小板生成增加，新生血小板體積較大導致MPV 繼發性升高[13]，近年來多項研究證實了MPV 與感染性疾病的嚴重程度及預后相關[14-16]。本研究發現，死亡組患者PLT 相較于存活組偏低，MPV水平則高于存活組患者，血小板參數PLT、MPV 能在一定程度上反映疾病的嚴重程度及預后。

MPV/PLT 是對這兩項指標的聯合檢測，在反映血小板細胞性質方面更有優勢，因此用MPV/PLT 評估病情嚴重程度及患者預后可能具有更高的價值。MPV/PLT 被認為與多種疾病的發生與進展相關。研究發現MPV/PLT 與原發性高血壓患者左心室肥厚密切相關，膿毒癥患者的MPV/PLT 可顯著升高，并可作為不良預后患者早期識別的敏感指標[17-19]。本研究對不同預后的CAP 患者的MPV/PLT 值進行比較，結果發現死亡組患者MPV/PLT 水平高于存活組，CAP 患者MPV/PLT 與炎癥反應標志物PCT、CRP 呈正相關，ROC 曲線分析結果顯示MPV/PLT 預測患者預后的曲線下面積值為0.773，提示MPV/PLT 對于預測肺炎患者臨床轉歸具有一定的臨床價值。按照該指標的最佳界值進行分組發現高MPV/PLT 組患者的炎癥指標PCT、CRP等明顯高于低水平組，提示MPV/PLT 水平增高能在一定程度上反映CAP 患者炎癥反應及病情的嚴重程度。本研究回歸分析結果發現MPV/PLT 是影響CAP 患者預后的獨立危險因素，這提示MPV/PLT 可能具有整合兩者優勢的能力，對CAP 患者預后的評估價值更高。Kaplan-Meier 組間生存率分析結果發現較高水平MPV/PLT 組患者累積生存率明顯低于較低水平組，這提示較高水平的MPV/PLT 可能預示了CAP 患者預后不佳。

血小板進入循環后的壽命為7～14 d，且只有最初2 d 具有生理功能，因此當機體出現炎癥反應等急性刺激與損傷時，相關血小板參數可能在短期內發生巨大變化。肺部感染時，外周血中血小板活化，參與微生物感染所致炎癥反應和血管損傷反應，是感染性疾病引起機體損傷的重要機制[5,20]。其能協助白細胞參與免疫反應，還可與病原體結合并通過多種機制直接參與免疫反應[21-23]。除參與和促進炎癥反應外活化的血小板還具備一定的免疫調節功能，并可與多種微生物相互作用參與疾病的發生與進展[24-25]。肺炎引起血小板活化，在這一過程中產生的一些介質，又會增強炎癥反應，兩者互為因果，使病情持續加重導致機體失代償，造成炎癥瀑布級聯反應造成膿毒血癥的產生與進展[26]，威脅患者的生命。因此對血小板活化指標的檢測可以協助評估肺炎患者的預后，PLT、MPV 可從不同方面表現血小板性質，反映血小板的活化。PLT值越低，MPV 值越高，往往提示肺炎患者病情越重不良事件的發生率越高，這與本研究結果相符，在此基礎上綜合了PLT 與MPV 兩項指標的MPV/PLT 體現出了更高的預測效能。

綜上所述，高水平的MPV/PLT 與CAP 患者的不良預后有關。CAP 患者的MPV/PLT 與炎癥指標PCT、CRP 呈正相關。該指標可能是影響CAP 預后的獨立危險因素，可協助判斷疾病的嚴重程度，在預測患者臨床轉歸方面具有良好的臨床價值，對早期篩查可能出現不良預后的高危患者具有一定的指導意義。該指標源于血常規檢測，具有操作簡便、價格低廉、可重復性強等優勢，便于開展動態監測，具有一定的推廣價值。