基于知識元標引的“病脈證并治”標引模板之構建

李伊然 鐘相根 楊 鳳 李芊芊 侯鑒宸 周冉冉 李 冉 陶曉華

北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

“病脈證并治”出自張仲景《傷寒雜病論》，是中醫學獨特的臨床診療模式。《傷寒論》[1]以“辨某某病脈證并治”名篇，第16 條（明趙開美刻本順序，下同）“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”即是對這一臨床診療模式的高度概括。張仲景經方緣何兩千年來經久不衰？正是因為其所創立的病脈證并治診療決策模式完全適用于現實診病施治的全過程，臨床醫師可以按照這一套模式流程，在其確立的原則下進行診療活動并取得很好療效。那么，如何將這一蘊藏在張仲景學說中的醫學智慧為現代人所用又是需要探索的重要課題。本團隊在開展國家重點研發計劃項目“基于知識元理論與臨床需求深度融合的中醫古籍整理及專題文獻研究”過程中，分析了各類中醫古籍內容與結構特征，對知識元理論進行完善，依托北京郵電大學研發的“中醫古籍‘病脈證并治’知識元標引系統”，初步建立了包含病名、病因、鑒別診斷、主脈、兼脈、辨證、治法、方劑、中病反應、預后等31 個知識元的“病脈證并治”標引模板，適用于內容和書寫體例以病脈證治為特點的傷寒、金匱、溫病類古籍，形成專題數據庫和知識圖譜服務臨床，真正實現中醫古籍整理與臨床需求深度融合的目的。現將“病脈證并治”知識元標引模板介紹如下：

1 知識元標引

知識元標引是以最小的知識單元為標引單位，將文獻內容轉換為由一個個知識元標記為特征的組織形式，儲存在計算機中，可形成知識元數據庫，用于知識檢索，實現知識服務的功能[2]。近年來也有對醫學白色文獻進行知識元標引和知識組織的嘗試[3]。知識元標引是能夠充分全面展現文獻內在價值的一種深度標引，通過無死角覆蓋，將原始文獻知識最小單元化，進行語義提取，建立不同級別的語義關聯、知識體關聯，展示知識間的內在聯系[4]。中醫古籍文獻因其自身特點，其標引一定程度上屬于自由標引范疇，即專業人員根據對古籍文獻的理解分析，不依據主題詞表而采用自然語言自擬標引詞來表達文獻主題[5]。知識元標引不僅要能反映中醫古籍文獻所論述的整體主題，而且要能解釋切合檢索需求的所有主題概念[6]，所以需要辨別各類古籍體例、內容特點，選用不同的知識體模板。現存的病證、方劑、醫案等模板不適用于以病脈為核心、體現診療過程中邏輯思維的傷寒金匱類古籍，故需建立“病脈證并治”模板來使知識元標引更好地在各類中醫古籍整理中得到應用。

2 “病脈證并治”標引模板知識元數據的確立

《傷寒雜病論》雖以十分簡潔的條文形式論述了外感病和內傷雜病的理法方藥，但從每篇用“病脈證并治”命名來看，其內容完全是臨床診療過程的真實記錄與再現，過程步驟非常完整，并嚴格遵循“辨病→平脈→析證→定治”的順序，這與有些學者[7]對《傷寒雜病論》處方思維過程“病→理→癥→藥”的概括異曲同工。其中每一步又相互勾連，通過表現在外的癥狀確定病，在辨病的基礎上，觀察主脈、兼脈、主證、兼證等脈證，分析病因病機，知犯何逆，然后依據證候等確立治法方藥，隨證治之，且在這過程中患者的脈證、預后等又會出現不同表現，從而不斷影響著醫師的決策，可見“病脈證并治”診療模式體現了中醫診療決策思維的整體性、復雜性和動態性。因此，要挖掘古籍中對中醫臨床真正有價值的傳統思維就要包含“病、脈、證、治”過程的全元素，全面涵蓋古籍知識和思想。模板要素總體概括為“辨病”“平脈”“析證”“定治”四類元數據集合，下設31 個知識元數據（圖1）。

圖1 “病脈證并治”知識元數據

2.1 辨病

包含病名、病因、病位、病程、鑒別診斷5 個元數據。

把“病”列在“病脈證并治”首位，是張仲景診療思路對疾病分類的重視，無論是《傷寒論》的辨三陰三陽還是《金匱要略》[8]的辨臟腑經絡，都是以病為綱，辨證與辨病相結合[9]，需先確定“病”這一母分類，劃定病的范疇，進而辨脈、證等子分類[10]，以把握治療思路的穩定性。多數學者也在“辨病脈證并治”重視疾病分類的等級概念上達成一致[11-13]。重視辨病對于有效防止誤治也有重要意義，體現了《傷寒論》極其強調誤治之危害的本意[14]。

“病名”的確定較為清晰，原文中多以“……之為病”“名曰……”“……者”“病……”“是為……”等表述出現，如“名曰剛痙”“百合病者”“陽明之為病”。病是對疾病整個過程的認識與總結，也有以證來確定病名的，如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”[1]25（第1 條），概括所有具有此特征表現的一類病的名稱。《傷寒論》 三陰三陽病下的不同湯證又是在所統領的“病”下根據脈癥因細分的不同“證”。

“病因”是致使此病發生的因素。如《傷寒論》“大病瘥后勞復者，枳實梔子豉湯主之”[1]106（第393 條），勞復即為病因。又如《金匱要略·血痹虛勞》[8]21之“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”

“病位”是疾病所在部位。如《傷寒論》“陽明之為病，胃家實是也”[1]69（第180 條）、“少陰病，脈細沉數，病為在里”[1]87（第285 條）明確說明了病位。“病程”知識元在疾病傳變中也不可或缺，尤其在六經病中幫助判斷病之所屬，如“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”[1]25（第5 條）。

“鑒別診斷”為相似病證的辨別依據，如《傷寒論》“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[1]59（第149 條）。明確分辨相似證的異同點往往是臨床診斷的關鍵。

2.2 平脈

包含脈位、主脈、兼脈、死脈4 個元數據。

脈是“病脈證并治”診療模式的核心內容[15]。“平脈”與“辨脈”互文，實際上就是辨脈的意思，根據各種因素考慮脈的陰陽氣血、不同形態的變化[16]。《傷寒論》和《金匱要略》共812 條原文中有289 條記述了脈象，可見脈診是張仲景診斷疾病的重要依據。通過脈診可以推測病因病機、推測治療經過、推測兼證、推測預后及指導治療。黃麗慧等[17]認為張仲景的“脈證思維”包括憑脈辨病因，憑脈辨病位，憑脈辨病性，憑脈定病證、闡病機，憑脈定治和憑脈判斷預后幾個方面。

《傷寒論·平脈法》[1]8曰“脈有三部，尺寸及關……三部不同，病各異端”，條文中也時常突出強調不同脈位脈象的區別，如“寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之”[8]31（《金匱要略·胸痹心痛短氣》）。

“辨脈”過程中將主脈與兼脈相區別是張仲景“病脈證并治”診療高精準度的關鍵點。脈象揭示了疾病的病機、病性、病位等[18]，主脈能概括病的主要病機，與主證相對應，兼脈則是本病主脈之外兼見的一種脈象，一般與兼證的表現和病機相對。例如《傷寒論》中少陰病篇開宗明義提出少陰病的主脈“脈微細”，隨后多條又提到少陰病的其他兼見脈象“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗”[1]87（第285 條）、“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出”[1]93（第325 條）、“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”[1]87（第290 條），“沉數”“浮”“澀”等脈象分別對應少陰病寒邪入里、里虛、兼表證的病機，是為兼脈。又如《金匱要略·血痹虛勞》[8]22第6 條“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行”,“脈浮大”為虛勞病的主脈，第7 條緊接“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”[8]22，可見虛勞病兼見澀脈，是男子虛勞精氣虛寒之脈象表現，“澀”即是虛勞病的兼脈。

“死脈”知識元主要標引預后不佳的一些條文，如《傷寒論》[1]98“傷寒下利，日十余行，脈反實者死”（第369 條）。

2.3 析證

包含辨證、病機2 個元數據。

“證”既是一個病外在的癥狀表現，也是對癥的高度提煉，是由辨病到施治的重要連通[19-20]。一個病要用什么治法、哪些方藥，為什么這樣決策，脈診之外所有的證據皆源自辨證的過程。辨證的過程是“病脈證并治”診療決策思維的精華所在，傷寒、金匱古籍撰寫注重證的特點，也體現了現實臨床實踐的復雜性。“辨證“包括辨別主癥、兼癥、變癥、死癥、或然證等，明晰疾病所處的不同階段，主要作用在進行專病專方、同病異治還是異病同治上[21-22]。如《傷寒論》“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”[1]88（第301 條）。少陰病，脈沉屬里，病機里虛寒，用附子溫經，又兼有發熱的表證，加入麻黃、細辛發汗解表。“病機”常與辨證穿插，解釋各種證的原因，包括病性要素和病位要素，是證候表現的內在發生機制[23]。

2.4 定治

包含治則、治法、方劑、藥物、劑量、炮制、加減法、煎法、制法、服法、中病反應、欲解時、針灸、其他治法、預后、治案、宜忌、誤治、釋義、其他20 個元數據。

定治類別下的知識元數據較為繁雜，囊括了傷寒金匱類古籍中除病、脈、證外的所有內容，除了核心治療環節，藥物的劑量、炮制、方劑的煎服法、中病反應、六經病欲解時、宜忌預防等都是此類古籍的特色知識，也反映出“病脈證并治”診療模式中施治的靈活性和多樣性。

有研究者歸納分析了《金匱要略》的治未病、調衡性、有序性、適度性、個體性等治則思維[24]，這些治則同樣貫穿《傷寒論》全書。《金匱要略·臟腑經絡先后》[8]3 篇開宗明義，“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“病有急當救里救表”“虛虛實實，補不足，損有余”等或明或隱表達了張仲景祛邪扶正、調和陰陽、明確標本緩急等重要治療原則。在具體病證上，包含了汗、吐、下、和、溫、清、補、消、澀的治法，如“可發汗”“當利小便”“和之”等表述。將“治則”“治法”分別設立知識元進行標引，明辨總旨與方法，使臨床醫師在臨證施治時知其然，也知其所以然，適應“病脈證并治”診療決策思維模式，受益于傳統古籍。

3 “病脈證并治”模板標引規則及示例

由于暫時缺少適用于中醫古籍標引的敘詞表，故采取不依主題詞表的自由標引，標引過程中原則上不對原文進行修改，且在提取語義時采用古籍文獻中出現的詞句。在正確劃分書體結構基礎上，通過認真審讀文獻內容，進行知識體結構的劃分。在“病脈證并治”標引模板中“病名”知識元下內容被設置為知識體名稱，判斷一段文獻為病脈證治相關內容的知識體后，選用“病脈證并治”模板進行知識元標引和語義提取。

例1：《傷寒論》[1]26卷二辨太陽病脈證并治上第五篇第12 條。

“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。方一。桂枝（三兩，去皮）、芍藥（三兩）、甘草（二兩，炙）、生姜（三兩，切）、大棗（十二枚，擘）。上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”

這一段可作為一個知識體，“太陽中風”標引病名知識元作為知識體名稱，并提取語義“太陽中風（病證）”，其余知識元標引如下：病機“陽浮而陰弱”，提取語義“陽浮陰弱（病機）”；辨證“陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出；嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔”，語義“惡寒（證候表現）”“鼻鳴干嘔（證候表現）”等；方劑“桂枝湯”，提取語義“桂枝湯（方劑）”；藥物“桂枝（三兩，去皮）、芍藥（三兩）、甘草（二兩，炙）、生姜（三兩，切）、大棗（十二枚，擘）”，在藥物知識元下建立“藥物-炮制-劑量”語義關聯如“桂枝-去皮-三兩”；煎法“上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓”；服法“適寒溫，服一升；服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力；若一服汗出病差，停后服，不必盡劑……若汗不出，乃服至二三劑”；中病反應“溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳”；宜忌“不可令如水流漓；禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。可選取病證、證候表現、病機、方劑等語義建立“辨治關系”語義關聯，如“太陽中風-汗自出-惡寒-惡風-鼻鳴干嘔-陽浮-陰弱-桂枝湯”。見圖2。

圖2 《傷寒論》標引示例

例2：《傷寒緒論》[25]卷上脈法篇。

“若初起陽證，至六七日或十余日，但服表汗藥而未曾攻下，別無刑克證候，昏冒不知人事，六脈俱伏，此欲作戰汗而解也。當與熱姜湯助其作汗，慎勿用藥，若誤與湯劑，反致變害也。”

根據此知識體所處上下語境是討論傷寒伏脈的，故標引病名知識元為“傷寒”；病程“至六七日或十余日”；病因“若初起陽證，但服表汗藥而未曾攻下”；辨證“別無刑克證候，昏冒不知人事”，提取相應證候表現語義；主脈“六脈俱伏”，治法“與熱姜湯助其作汗”，分別提取語義；預后“此欲作戰汗而解”；宜忌“慎勿用藥”；誤治“若誤與湯劑，反致變害”。建立“辨治關系”（病證-脈象-證候表現-治法-預后）的語義關聯：“傷寒-六脈俱伏-初起陽證-別無刑克證候-昏冒不知人事-與熱姜湯助其作汗-此欲作戰汗而解”。建立“誤治”（病證-證候表現-脈象-誤治）的語義關聯：“傷寒-別無刑克證候-昏冒不知人事-六脈俱伏-若誤與湯劑，反致變害”。見圖3。

圖3 《傷寒緒論》標引示例

4 “病脈證并治”知識元標引的意義

4.1 深入挖掘中醫古籍蘊藏價值

當代中醫古籍整理和數字化中關鍵任務就是深入挖掘中醫古籍文獻中蘊藏的思想和思維價值。在現代醫學快速發展的今天，中醫學想要在傳承基礎上實現創新發展，必須依據自身特點，在獨具的思維方式上再進行吸納，重建“病脈證并治”診療思維體系，疏通中醫人的治病邏輯。這種重要的方法論潛藏在歷代體現張仲景學說的諸多古籍中，進行知識元深度標引就是要網羅其實踐經驗，將隱性知識顯性化。應用“病脈證并治”知識元標引是找到一種適合于這類文獻特點的標引方法，不同于以往對靜態知識的標識，通過對文獻內容細致、精準的標引和知識體內部語義關聯的建立，可實現解構重建包含多種復雜關系的原文意義、獲取完整診療思維知識、指導現實臨床、提供臨床新思路，延續中醫古籍生命力，真正體現古籍文獻的寶貴價值。

4.2 提升數據庫利用價值

大數據時代追求的不僅是數據的全面，更是數據的利用。傳統中醫古籍數據庫本質只是古籍文獻文本的存儲，使用者檢索得到的仍是屬于信息的文字內容，需要再去閱讀理解。在標引階段應用“病脈證并治”知識元標引是最大程度地將文本信息轉換為知識呈現給使用者，通過模板的邏輯關聯標記，得到一個由一條條有獨立思維邏輯的知識體組成的中醫古籍數據庫，使用者可直接檢索到需要的內容，如檢索一個病名即得到有關此病的脈象、病機、辨證要點、治療等臨床中可直接參考的“病脈證治”相關的一系列知識，幫助使用者構建、完善知識體系和診療思維，提高知識獲取效率和資源利用率[26]。

4.3 與臨床實踐需求深度融合

“病脈證并治”知識元標引是將古籍中的知識準確分類、有序有邏輯地整理挖掘出來，為后續應用提供良好基礎，好比烹飪前的原料準備。在此基礎上創建“病脈證并治”分類檢索系統，形成中醫古籍文獻數據庫，并基于云平臺、人工智能等信息技術，構建中醫古籍知識圖譜，使中醫知識可視化。與此同時，數據庫和中醫古籍智能檢索平臺也在上百家臨床醫院推廣試用，建立了評價反饋機制，了解臨床醫師的真實需求，以此來促進對數據庫和標引系統的改進，完善“病脈證并治”知識元標引系統。并且，基于古籍文獻數據庫形成的“病脈證并治”輔助決策方案可為臨床提供有效指導，其構架主要依賴于對大量古籍進行“病脈證并治”知識元標引后的數據研究，結合專家指導和智能篩選，提供包含診斷、鑒別、治療、經典名方推薦、預防調護等內容的輔助診療信息，為臨床醫務工作者診療和科研提供思路和依據。

“病脈證并治”知識元標引模板的建立是對中醫“辨病脈證并治”獨特臨床診療模式歸納概括基礎上，深入標引以張仲景學說為代表的中醫古籍文獻的一種嘗試，以期真實呈現臨床診療的完整性，體現中醫診療決策思維的動態過程，達到中醫古籍整理與臨床需求深度融合的目的。本研究目前仍處于探索階段，專題數據庫和中醫古籍知識圖譜構建等尚需完善，但相信“病脈證并治”知識元標引能夠拉近古籍與臨床的距離，從而遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新。