醫療保險對慢性病患者就醫方式及負擔的影響

王淞，宋安琪，張杏妍

1.哈爾濱醫科大學，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院學生工作部，黑龍江哈爾濱 150001

慢性病是指不具有傳染性，但是長期積累而形成疾病形態損害的一大類疾病的總稱，常見的慢性病有心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等。隨著我國社會的快速發展，人口老齡化日益加重，影響人群健康的主要疾病已從傳染性疾病及圍生期疾病轉為慢性病[1-2]。且由于慢性病具有長期、不穩定的特點，慢性病患者的診斷治療及后續護理費用給個人、家庭乃至社會帶來了巨大的經濟及心理負擔。醫療保險制度的改革和完善是關乎國計民生中的重要議題，是提高社會保障水平的重要組成部分[3-5]。該文通過健康與養老追蹤調查（CHARLS）2018 年橫截面數據，建立Logistic 模型，分析不同類型的醫療保險對慢性疾病人群的就醫行為選擇、醫療健康費用以及除醫保外需個人額外承擔的醫療健康費用的影響，為提高我國醫療保險總體規劃水平、建設完善的醫療保險制度體系提供建議，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文數據均來源于“中國健康與養老追蹤調查”數據庫。篩選標準：（1）過去一年內因慢性病就醫的患者。所選慢性疾病包括：①消化系統疾病；②“三高”患者；③呼吸系統疾病；④心腦血管疾病；⑤其他：如關節炎或風濕病、慢性腫瘤。（2）排除無效樣本量，問卷中“您本人現階段是否已投保下列保險類型？”為該次調查中的無效數據。有效樣本量共1 528 人，其中女性836 人，男性692人；城鎮154 人，農村1 374 人；心腦血管疾病患者428 人；呼吸系統疾病患者153 人；消化系統疾病患者341 人；“三高”患者319 人；其他疾病者287 人。

1.2 方法

該文的解釋變量為慢性疾病人群是否可以在醫療機構就診治療及時以及當地基層的醫療機構是否為慢性疾病人群所選擇進行診斷治療的醫療機構，并控制人口學、經濟、疾病、醫保的特征。在此基礎之上建立Logistic模型進行計算分析。

2 結果

2.1 醫療保險對慢性病患者就醫行為的影響

經Logitstic 計算回歸結果可得，人均年收入系數為0.000，可見人均年收入與慢性病慢性病患者的就醫方式選擇呈正相關，相關水平在10%以上呈顯著狀態，說明慢性病患者選擇及時就醫的傾向性隨著人均年收入的升高而增大。以新農合保險相關系數為0 作為對照組，城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險相關系數分別為0.018 和0.153，說明城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險相比于新農合保險更加傾向于及時就醫，商業保險及其他醫療保險的相關系數計算結果為負，表示商業保險等更傾向于不及時就診。不同慢性疾病對就醫行為的選擇相關系數及Z 值、標準差相差較大表明慢性疾病人群在醫療行為的選擇上與罹患的疾病關聯度較高。患者就醫行為的積極與否和醫療保險的存在現象關系較小而與平均每年每人收入、個人文化程度等個性特征關系較大，且這些因素促進慢性疾病人群就醫現象十分明顯。

2.2 研究慢性疾病人群就醫時選擇的醫療機構差異受醫療保險的影響

經由統計計算結果可得，城鎮居民、城鎮職工基本醫保和商業保險的相關系數分別為0.753、1.002、0.161，表示與設置新農合保險=0 的對照組相比，城鎮居民、城鎮職工基本醫療保險及其他保險投保的慢性病患者更傾向于選擇醫院就診。“三高”患者與呼吸系統慢性病患者的相關系數為-0.039 和-0.479，均為負值，說明此兩類疾病患者更傾向于醫院就診，而所調查的其他疾病患者傾向于基層醫療機構治療。人均年收入、受教育水平等個人特征的相關系數和Z 值等計算結果差異無統計學意義（P>0.05），可見個人特征對就醫機構選擇的影響不明顯。住在城鎮的患者往往在醫院就診，而住在農村地區的患者往往在初級醫療和保健機構這種基層醫療機構就診（Z=3.29，P＜0.05）。

2.3 醫療保險對醫療衛生總支出的影響

此部分研究選取醫療衛生自付支出的1 452 個對象，占比為95.28%。所解釋的變量是保險外醫療和保健支出，并計算并分析了該變量的自然對數計算結果。得出城鎮職工、城鎮居民基本醫保和商業保險的相關系數為0.426、0.506、-0.185（Z=1.91、2.78、-0.33，P＜0.05），設置新農合保險=0 為對照，城鎮居民、城鎮職工基本醫保的醫療衛生總支出較新農合醫保高，城鎮職工基本醫療保險在1%的水平上顯著，城鎮居民基本醫療保險的顯著增強值為10%，而商業保險等其他保險類型的醫療衛生總支出比新農合保險低。相關系數分別為1.012、0.255、0.466 的呼吸系統、心腦血管疾病以及風濕病、關節炎患者可以總結出這些疾病慢性病患者的醫療衛生總支出均高于設置為0 的對照消化系統疾病患者。家庭人均年收入（Z=-1.77，P＜0.001），性別因素（r=-0.015），不同受教育水平的各項統計指標差異有統計學意義（P<0.05），由此可見，個人特征對患者醫療衛生總支出的影響也較為顯著。

2.4 醫療保險對醫療衛生自付支出的影響

城鎮居民、城鎮職工基本醫保的醫療衛生自付支出比例較新農合醫保更高。“三高”患者需個人承擔的醫療健康費用比消化系統慢性疾病人群低，而需個人承擔醫療健康費用支出較高的慢性疾病人群大多聚集在呼吸系統及心腦血管疾病中。家庭平均每年每人收入以及個人文化程度等個性特征也對需個人承擔醫療健康費用這一研究變量具有較大程度的影響。見表1。

表1 慢性病患者醫療費用總支出Logitstic 回歸結果

城鎮居民基本醫保自付比例比新農合保險高，城鎮職工基本醫保及其他保險類型比新農合保險自付比例低。與消化系統疾病相比較，“三高”疾病、心腦血管疾病等慢性病患者醫療衛生自付比例較低。性別、受教育水平等個人特征對醫療衛生自付比例的影響顯著。見表2。

3 討論

①慢性疾病人群能否及時選擇就醫受不同樣的醫療保險的影響差異無統計學意義（P>0.05）。

②慢性疾病人群的就診治療所需承擔的經濟負擔受是否投保醫療保險的影響。城鎮居民、職工基本醫保的就診治療衛生支出總額和個人承擔費用均高于新農合醫保。城鎮居民基本醫保個人承擔費用占比高于新農合醫保，城鎮職工基本醫保個人承擔費用占比低于新農合醫保。

③慢性疾病人群對醫療機構的選擇受不同樣的醫療保險的顯著影響。新農合患者到當地基礎醫療機構就診的可能性較大，而作為城鎮居民、職工基本醫保中的慢性疾患者群投保人到醫院治療的可能性較大[6]。住在城鎮的患者往往在醫院就診，而住在農村地區的患者往往在初級醫療和保健機構這種基層醫療機構就診。

4 建議

4.1 提高醫療保險的總體規劃水平

我國長期以來醫療衛生資源分布不均配置不合理[7]，導致絕大部分的醫療資源由城市占據，而農村所得醫療資源占比較少。提升醫保總體規劃水平最終目的是為了參保者可以提供統一高效服務。同時適應醫保統籌后的其他要求，更加重視社會管理系統建立[8]。增加政府和社會籌資，建設覆蓋城鄉居民的基本醫療保險和大病保險體系[9]，提升醫療報銷單位的工作效率，加大對醫療保險的投資力度，擴大醫療保險規模額度，提高醫療保險統籌層次，使投保人獲得足夠的醫療保障水平[10]。

4.2 控制不合理醫療費用增長

醫保補償結構的設計如設置不同起付線和共付額的主要目的就是要規避需方的道德風險，從而激勵患者理性選擇醫療機構和合理利用醫療服務。控費后，雖然政府財政補貼逐年增加，但仍有不足[11-13]。患者因醫療費用的不合理飛速增長而導致的“看病貴、看病難”的呼聲越來越高，進而引起醫患矛盾逐漸增多，患者對醫療機構的信任力度快速下降。在公立醫院實施醫療衛生機制改革的過程中，必須要建立一個合理的、科學的補償機制。公立醫院定位具備公益性質，不以營利為目的，將為人們提供服務為主要宗旨[14-15]。各醫療監管單位應恪盡職守，保證監管力度，提升醫療資源的利用率，杜絕避免醫療耗材等資源過度浪費的現象。