胰十二指腸切除術后常見并發癥及處理

張吉祥

（黔西南布依族苗族自治州人民醫院肝膽二病區 貴州 興義 562400）

十二指腸切除術是治療膽總管下段癌、早期胰腺頭部癌、Vater壺腹部癌、嚴重胰十二指腸傷以及十二指腸惡性腫瘤的常用手術方式。該手術方式切除的范圍包括十二指腸、胰頭部、膽總管、胃竇部以及空腸上段等，同時也能夠對膽腸、胰腸、胃腸吻合等進行消化道重建。該項手術操作范圍較大，操作步驟較為復雜，涉及到的臟器較多，手術時間較長，術中出血量較多，對于手術操作者來說是一項難度較高的手術，一旦操作不當或者護理不當就會增加患者術后發生出血、膽瘺、胰瘺、胃排空功能障礙等并發癥的風險，不利于患者術后的恢復，因此對于進行胰十二指腸切除術的患者在其圍手術期應采取有效的措施預防并處理并發癥。

1.術后出血

胰十二指腸切除術后較為常見也是比較嚴重的并發癥就是出血，術后出血包括腹腔內出血以及消化道出血。當腹腔引流管在短時間內有大量新鮮血液被引出即可判斷患者發生腹腔內出血，若患者引流管發生堵塞、彎折而未能將血液引出還可能發生失血性休克等嚴重不良癥狀。引發腹腔內出血主要是由于技術上的原因造成原發性出血以及因感染、胰瘺引發血管破潰而導致繼發性出血。而隨著胰十二指腸切除術中廣泛應用胃腸吻合器與切割縫合器，患者發生消化道出血的風險也隨之增多，較為常見的就是胃腸吻合口出血，也會發生胰腸與膽腸吻合口出血、應激性潰瘍出血等，典型的臨床癥狀就是便血、嘔血、胃管內有出血性液體被引流出來，如果患者在短時間內出血量較大很可能引發失血性休克，嚴重危及患者的生命安全[1]。

對于預防胰十二指腸切除術后患者發生出血的措施有以下幾點：首先在患者術前應做好充分的術前準備工作，評估患者可能發生出血的原因并糾正其出血易發因素，例如患者膽紅素指標較高術前應給予降低高膽紅素的治療，通過補充維生素K以加強其凝血功能，給予患者消化道潰瘍藥物預防出血。術中應徹底切除鉤突部，對胰十二指腸動脈等較大的動脈分支應套入7#絲線進行雙重結扎，注意不要在鉗夾之后在進行結扎，避免損傷動脈內膜而形成微小動脈瘤。對于胰瘺引發的腹腔內出血重點在于早期發現并及時的處理，若患者發生腹腔內大出血應再次進行手術以止血，因感染或者胰瘺所致腹腔出血的患者若條件允許可首選動脈造影術先明確出血的來源并將出血的血管栓塞以止血，若止血無效再采用手術止血。對于吻合口出血的患者，術中應選用長度事宜的鈦釘，完成吻合操作后需仔細檢查患者是否有明顯的滲血，若有滲血則給予縫扎止血，在胰腺斷端可使用吸收線以“8字”縫合止血。應注意的是對于胰腺殘端活動性的出血斷面主要采用無創血管線縫扎，不要使用電凝處理，避免因反復灼燒在其術后形成焦痂，一旦焦痂脫落就容易發生吻合口出血[2]。此外，對于手術時間較長且操作復雜的患者應對其創面噴灑凝血酶粉劑以預防出血。術后密切關注患者的生命體征，控制患者的血壓水平，避免其血壓有劇烈的波動，降低其膽紅素指標，減少胰腺分泌，并給予外源藥物加強其凝血功能的同時也要保護其肝腎功能。

2.胰瘺

患者在術后3 d腹腔引流液中胰酶的含量大于血清值的3倍，結合患者體溫、腹部體征以及胰液的性狀、是否進行過特殊治療、術后3周的引流量等將胰瘺分成3個等級，短暫胰瘺，不影響患者預后，也無需進行特殊治療則為A級；患者需要延長住院時間，通過原位引流可治愈者為B級；患者胰腸吻合口瘺嚴重，可發生腹腔內膿腫并致使多個臟器功能衰竭則為C級。患者術后因消化液的作用將胰酶激活，可引發周圍組織器官壞死、繼發炎癥甚至導致全身炎癥反應綜合征。胰瘺與感染、出血很容易形成惡性循環，所以對于胰瘺的處理是重中之重。

預防并處理患者發生胰瘺的措施如下：（1）術前改善患者的營養狀況，糾正患者受損肝功能、貧血以及低白蛋白血癥等。（2）采用生長抑素及類似物能夠抑制胰腺外分泌的功能，抑制胰腺分泌，并減少胃酸、胃蛋白酶以及胃泌素的分泌，降低內臟血流灌注且不會引發動脈血壓出現較大的波動，可預防發生胰瘺。（3）可采取胰腺空腸端側吻合、胰腺空腸端套入式吻合、捆綁式胰腺空腸吻合等胰腸吻合方法。根據患者的胰腺質地與條件選擇適合患者的吻合方式，在進行胰腸吻合時要選用針線一體縫合線，預防發生針眼滲漏，同時采用可吸收縫線可有效預防吻合口周圍有肉芽增生或者發生炎性反應。（4）由于胰十二指腸切除術操作較為復雜，對于手術操作者有較高的要求，臨床經驗表明具有豐富胰腺外科經驗的醫師手術過程中可減少術中出血量，縮短手術時間，降低胰瘺發生率和死亡率。所以，提高胰腺外科醫生的專業技能極為重要[3]。（5）由于胰腺組織質地較為柔軟且胰管較細，可操作性較差，很容易發生胰瘺，采用胰管支架能夠幫助手術操作者更精確的進行縫合并能夠降低胰液腐蝕吻合口的風險。術后對引流液淀粉酶的監測極為重要，引流液淀粉酶的含量是早期發現胰瘺的重要指標，患者一旦發生胰瘺，首選的非手術治療措施就是給予患者通暢引流，臨床實踐證明引流質量較好的患者發生胰瘺的概率要低于未采取引流的患者，術后應給予患者常規腹腔引流，當患者沒有胰瘺風險時可盡早拔管。其次，應對患者腹腔內積液與組織纖維條索進行清除有助于促進竇道的形成。此外，可通過超聲內鏡引導下經胃或十二指腸穿刺內引流術等介入方式治療，若效果扔不理想則需進行手術治療，對患者進行胰腸再吻合治療，如果發現患者胰腺壞死則需要采取殘胰切除術，如果胰腺壞死處較廣泛則需要采取全胰切除術。

3.膽瘺

膽瘺也是胰十二指腸切除術后常見的并發癥，但與胰瘺相比，膽瘺的發生率相對較低。若患者術后24 h觀察到腹部引流管引流液中含有大量的黃色膽汁樣液體，經檢測血膽紅素指標較高則需警惕是否發生膽瘺。通常情況下，膽瘺會發生于術后3～5 d，造成膽瘺的原因多與手術操作有關，例如游離近端的膽總管較長而導致局部血供不良；膽管鉗夾時間過長而損傷了局部組織；吻合口張力較大造成了撕裂；膽管內徑不粗；選擇了不適合患者的吻合器；膽腸吻合處的縫合不嚴密等，此外，若患者術前存在膽道梗阻也會造成術后發生膽瘺。預防患者發生術后膽瘺的最有效方式就是提高手術操作水平，嚴格執行相關手術操作規范[4]。

預防并處理膽瘺的有效措施如下：（1）肝總管骨骼化之后不要保留過長，在肝門部2～3 cm處即可。（2）縫合時應確保進針間距適宜，不可以太稀疏，也不要太密集，間距以不影響吻合口為主。（3）吻合口張力不應過大，通常情況下，空腸近端會采取橫結腸系膜根部的無血管區戳孔并向右上腹提來做胰腸與膽腸吻合，能夠讓吻合口的張力最大限度降低。（4）在膽腸吻合口附近放置的引流裝置不應超過7 d，避免對吻合口造成壓迫而發生膽瘺。此外，除了加強手術過程中的精細操作之外，也需要提升患者自身的身體情況，糾正患者低蛋白血癥、貧血等營養不良的情況，在發生膽瘺時盡量先采取保守治療，若患者引流管通暢，可加強營養支持并積極采取抗感染治療，部分患者可自愈。若患者引流效果不好或者已經發生膽汁淤積則需要采取超聲引導下重置引流管避免出現感染性積液，若治療效果仍然不佳則考慮進行開腹引流。

4.胃排空延遲

胃排空延遲也被稱作胃癱，該癥狀是一種功能性疾病，多以胃腸道手術之后發生胃腸道非機械性梗阻為特征。它也是胰十二指腸切除術后常出現的并發癥之一，若患者術后進食時有惡心、反酸、腹脹等癥狀且嘔吐較嚴重；術后7 d胃管引流量仍超過800 mL/d，胃管夾閉后仍有嘔吐、腹脹等癥狀；經胃鏡檢查或碘造影檢查排除機械性梗阻；沒有明顯的酸堿平衡失調、水電解質紊亂情況；近期未使用過對平滑肌有影響的藥物等，出現上述情況可考慮患者發生延遲性胃排空功能障礙[5]。

對于胃排空延遲的患者通常采用非手術方式治療，首先為患者解釋病癥發生的原因，加深患者對自身情況的了解，消除心理上的恐懼。持續對其胃腸減壓，糾正水電解質以及酸堿失衡狀態，加強胃腸外營養支持，根據患者的情況給予紅霉素、嗎丁啉等胃動力藥物以促進胃腸道蠕動。在胃鏡下將少量氣體注入袢內以促進胃腸蠕動并恢復其胃腸動力，積極采取抗感染治療，必要時可采用高滲鹽水洗胃有助于緩解吻合口水腫的癥狀。

5.結語

綜上所述，胰十二指腸切除術是一項較為復雜的手術，由于患者自身及手術操作原因等很容易引發術后并發癥，為了改善這種情況，不僅要加強患者術前的準備工作，還要提高并發癥早期的診斷率，提升手術操作者的技術水平，給予有效的圍術期護理，最大限度預防并降低術后并發癥的發生。