集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防婦科惡性腫瘤手術(shù)后下肢靜脈血栓的效果觀察

賴 燕，陳倩云

（茂名市婦幼保健院護(hù)理部 廣東 茂名 525000）

女性盆腔的解剖特點(diǎn)是靜脈血栓的形成的基礎(chǔ)，盆腔靜脈叢密集，血容量大，術(shù)中術(shù)后盆腔血流慢，回流障礙，導(dǎo)致婦科盆腔手術(shù)后容易發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism, VTE），深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）是各種原因?qū)е律铎o脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起靜脈回流障礙，深靜脈血栓脫落引起肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE），VTE包括DVT和PTE[1]。研究證實(shí)，婦科VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、腫瘤惡性程度、靜脈曲張、VTE病史、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、臥床時(shí)間、腹腔鏡手術(shù)等多種因素[2]。婦科手術(shù)患者發(fā)生下肢靜脈血栓比較隱匿，下肢靜脈分支多，堵塞后側(cè)支循環(huán)迅速建立，因此對(duì)血液流動(dòng)的影響較小，導(dǎo)致有明顯癥狀的患者不超過(guò)10%，容易漏診[3]。本研究是對(duì)婦科手術(shù)患者采用集束化護(hù)理干預(yù)措施對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓的效果觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月我院婦科惡性腫瘤手術(shù)48例作為對(duì)照組，另外以2020年1月—12月我院婦科惡性腫瘤手術(shù)48例作為觀察組。對(duì)照組患者年齡36～85歲，平均45.36歲；體重指數(shù)16.25～30.28 kg/m2，平均（21±8.27）kg/m2；合并原發(fā)性高血壓疾病9例，合并糖尿病6例；開(kāi)腹手術(shù)16例，腹腔鏡手術(shù)32例。觀察組中患者年齡32～82歲，平均48.26歲，體重指數(shù)15.5～29.3 kg/m2，平均（20±6.31）kg/m2；合并原發(fā)性高血壓疾病12例，合并糖尿病9例；開(kāi)腹手術(shù)19例，腹腔鏡手術(shù)29例。兩組患者全部采用全麻。兩組患者年齡、體重指數(shù)、腫瘤分類、手術(shù)方式等方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)病理診斷確診為惡性腫瘤，以手術(shù)治療為最佳的治療方案；（2）所有患者無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)麻醉禁忌證；（3）精神正常，能正確領(lǐng)會(huì)指導(dǎo)，可以正確配合治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯凝血功能異常者；（2）存在明顯周?chē)芩ㄈ约膊≌撸唬?）長(zhǎng)期臥床有活動(dòng)障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理措施，觀察組患者采用集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防VTE的發(fā)生。

1.2.1 常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理 按麻醉和手術(shù)需要術(shù)前1 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，術(shù)中維持出入量平衡，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予半流質(zhì)飲食。術(shù)后6 h生命征平穩(wěn)在床上活動(dòng)。

1.2.2 集束化護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；評(píng)估有無(wú)高血壓、糖尿病、腦梗死、心肌梗死等病史，抗凝藥物、雌激素替代治療服藥史，體查雙下肢有無(wú)水腫、腓腸肌壓痛、皮溫升高、下肢靜脈曲張等表現(xiàn)，術(shù)前對(duì)以上異常的指標(biāo)進(jìn)行糾正治療。

1.2.2.2 術(shù)前糾正有效循環(huán)血量和抗感染治療 對(duì)失血和止血治療，補(bǔ)充血容量。在術(shù)前禁食禁飲期間可通過(guò)靜脈補(bǔ)充液體量，減少血液濃縮，降低血液黏稠度。術(shù)前控制感染非常重要，嚴(yán)重感染會(huì)誘發(fā)凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation,DIC）[4]。

1.2.2.3 術(shù)前進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者掌握踝泵運(yùn)動(dòng)方法 護(hù)理組長(zhǎng)制定圍術(shù)期護(hù)囑，采用書(shū)面的形式告知患者及其家屬血栓風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生血栓的不良后果和預(yù)防措施，并和患者及家屬簽署知情告知書(shū)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)囑單落實(shí)護(hù)理措施。護(hù)理康復(fù)計(jì)劃貫穿治療全過(guò)程。

1.2.2.4 制定術(shù)前術(shù)后手術(shù)交接的項(xiàng)目，對(duì)靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素落實(shí)手術(shù)交接，由麻師、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士三方交接。

1.2.2.5 制定術(shù)后快速康復(fù)計(jì)劃 術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注靜脈血栓形成的問(wèn)題。在麻醉未清醒時(shí)協(xié)助患者雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，由家人協(xié)助按摩雙下肢。（1）麻醉清醒后開(kāi)始指導(dǎo)患者自行活動(dòng)雙下肢肌力：屈伸動(dòng)作：躺位或坐位，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡量使腳尖朝向自己，保技10 s，然后腳尖緩緩下壓，保持10 s，然后放松。環(huán)繞動(dòng)作：以踝關(guān)節(jié)為中心，足趾作360°環(huán)繞，即踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起，盡量保持動(dòng)作幅度最大。每一組動(dòng)作重復(fù)10～30次，每天4～6次[5]。（2）雙下肢間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression, IPC）治療，2次/d，每次30 min，根據(jù)患者可耐受程度和舒適度需要，調(diào)節(jié)壓力為50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），調(diào)節(jié)模式為遠(yuǎn)心端至近心端循環(huán)充氣[6]。

1.2.2.6 對(duì)術(shù)后診斷下肢靜脈血栓的患者，在住院中2次/d的那屈肝素鈣4 100 U皮下注射，和配合利伐沙班10 mg 1次/d口服，在出院后繼續(xù)口服利伐沙班10 mg 1次/d，持續(xù)3周。服完藥后回院復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和下肢血管B超檢查。據(jù)報(bào)道低劑量的利伐沙班在后續(xù)的抗凝治療中能夠兼顧療效與安全性[7]。

2.結(jié)果

對(duì)照組中有5例（10.42%）患者發(fā)生了VTE，其中有1例合并糖尿病，在出院后7 d回院復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT，經(jīng)轉(zhuǎn)外科行下腔靜脈濾器植入和CDT治療后痊愈。觀察組中有1例（2.08%）發(fā)生了VTE。除對(duì)照組中1例需外科手術(shù)治療，其余兩組病例均保守治療后痊愈，無(wú)死亡病例。

3.討論

3.1 預(yù)防下肢靜脈血栓是婦科手術(shù)患者護(hù)理的重要措施

術(shù)前評(píng)估血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)才進(jìn)行手術(shù)。高齡、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、貧血、脫水、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中出血、輸血、術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、靜脈曲張等這些都是發(fā)生VTE的高危因素。有研究表明，年齡＞60歲、進(jìn)展期腫瘤、麻醉時(shí)間超過(guò)2 h、制動(dòng)時(shí)間超過(guò)3 d是惡性腫瘤手術(shù)患者罹患VTE的危險(xiǎn)因素[8]。在術(shù)中做好凝血功能的監(jiān)測(cè)，輸液，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。術(shù)后盡早下床活動(dòng)，下肢肌肉運(yùn)動(dòng)。術(shù)后早期使用肝素鈣，出院后口服利伐沙班可明顯降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后在第1天、第3天、1周進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估可盡早發(fā)現(xiàn)VTE，及早處理，可縮短住院時(shí)間和減少并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)D-二聚體的變化，血漿D-二聚體是反映機(jī)體高凝和纖溶的指標(biāo)，也是臨床中常用的靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

3.2 集束化的護(hù)理措施能有效地降低患者圍手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)

綜合評(píng)估、癥狀觀察、康復(fù)鍛煉、飲食管理等措施進(jìn)行預(yù)防[9]。在護(hù)理過(guò)程中避免下肢靜脈穿刺和輸液，減少靜脈炎的發(fā)生，避免長(zhǎng)時(shí)間使用止血藥物，對(duì)血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者長(zhǎng)時(shí)間使用止血藥物會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在住院和出院隨訪中由管床醫(yī)生和管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，有效提高患者防范下肢靜脈血栓訓(xùn)練的執(zhí)行率和依從性。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)地落實(shí)預(yù)防措施。

3.3 由于缺乏對(duì)婦科手術(shù)與VTE相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中未能重視做好預(yù)防VTE的發(fā)生，在患者出現(xiàn)明顯癥狀才進(jìn)行治療導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)近年來(lái)也對(duì)手術(shù)引起VTE開(kāi)始重視，有學(xué)者研制了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，例如：《下肢靜脈血栓（LDVT）婦科患者臨床評(píng)估量表》《外科手術(shù)/創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》《住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。我院從2020年開(kāi)始使用《住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防處理有很大的幫助，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者和落實(shí)預(yù)防、處理措施。

綜上所述，對(duì)婦科手術(shù)患者早期采取集束化的預(yù)防VTE措施，能有效地預(yù)防VTE的發(fā)生，和早期發(fā)現(xiàn)VTE，早期治療，改善預(yù)后。