左心耳封堵術預防高危心房顫動患者腦卒中增添新證據

陳涵

心房顫動（房顫）是中老年人群最常見的心律失常，而血栓栓塞性并發癥，尤其是缺血性腦卒中是房顫致死、致殘的主要原因，房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%左右。國內外的指南均推薦，男性CHA2DS2-VASc 評分≥2 分，女性≥3 分，建議長期抗凝治療預防血栓栓塞性事件。但是，抗凝治療可能帶來一定的出血風險，接受抗凝治療的房顫患者每年大出血事件發生率在2.1%～3.6%。此外，患者的依從性或耐受性也影響房顫長期抗凝治療的效果。研究表明，我國房顫患者接受抗凝治療的比例不足10%，隨訪2 年有近60%的患者因各種原因停藥。左心耳封堵術（left atrial appendage occlusion，LAAO）是近年來迅速發展的介入治療技術，通過“內塞式”或“外蓋式”設計的封堵器，將最容易產生血栓（＞90%）的左心耳隔絕于系統循環之外，可預防絕大多數的血栓形成和脫落引起的血栓栓塞事件。在PROTECT AF 和PREVAIL 研究中，使用Watchman 封堵器進行LAAO 在預防腦卒中/ 系統性血栓/心血管死亡的復合終點事件發生率方面不劣于甚至優于華法林，而在安全性終點方面優于華法林。直接口服抗凝劑（direct oral anticoagulants，DOAC）或稱新型口服抗凝劑（neworalanticoagulant，NOAC）因其安全性和方便性特點，在新近的一些研究中顯示出比華法林更優的安全性和抗凝效果，也得到了越來越多的臨床應用[1]。目前，LAAO 與DOAC的直接對比還比較有限。最近丹麥奧爾胡斯大學醫院團隊發表在《JACC：心血管介入》上的一項研究結果提示了新技術和新藥物用于房顫抗凝孰優孰劣的一些可能。

該研究入選了參加Amulet 觀察性研究的1 078例患者（在2015 年6 月至2016 年9 月接受了LAAO），通過傾向性評分在丹麥兩個全國性注冊研究中匹配到1 184 例接受DOAC 治療的患者。雅培公司的Amplatzer Amulet 屬于第二代ACP 雙盤式封堵器，Amulet 觀察性研究本身為多中心前瞻性設計，入選的患者分布在17 個國家的61 個中心，其主研究結果2020 年初發表于《歐洲心臟雜志》。研究人群平均年齡為75 歲，腦卒中和出血風險均為高危，約1/3 的患者有既往腦卒中史，約3/4 的患者有既往出血史。在2 年的中位隨訪時間中，LAAO 組發生主要終點事件（腦卒中、大出血或全因死亡）為256 例，而DOAC 組發生了461 例。年化事件率方面，LAAO 組比DOAC 組同樣要低得多：14.5/100 人年比25.7/100 人年（HR=0.57，95%CI：0.49～0.67），LAAO 組較DOAC 組降低43%的風險。LAAO 組有155 例（14.5%）患者在隨訪期間死亡，其中54 例（35%） 為心源性死亡；而DOAC 組則有308 例（26%）患者死亡，其中111 例（36%）為心源性死亡，29 例（9.5%）為血管性死亡，而14 例（4.5%）死因為腦卒中。

兩組腦卒中的發生率相似，LAAO 組為39 例，DOAC 為37 例（HR=1.11，95%CI：0.71 ～1.75）。LAAO 組患者較DOAC 組患者的大出血風險（HR=0.62，95%CI：0.49～0.79） 和全因死亡（HR=0.53，95%CI：0.43～0.64）均顯著降低。而且，DOAC組在3 個月時有20%的患者中斷了藥物治療，1 年時有50%的患者中斷治療，而2 年后這一比例達到了58%。

本研究是迄今為止LAAO 與DOAC 最大規模的直接比較，但其方法也存在重大缺陷，尤其是多國多中心的研究列隊與單一國家的注冊研究的人群對比，還有未納入手術不成功的患者，因此可能存在非常多的混雜和偏倚。盡管如此，將LAAO 與DOAC 進行比較，無論對臨床醫生還是對醫保政策的決策者來說，都將是一個至關重要的臨床問題，我們期待未來能有設計更加合理，針對性更強的研究結果，給我們進一步的提示。