《經(jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020 更新版）》解讀

黨夢秋 范嘉祺 朱齊豐 郭宇超 劉先寶 王建安

經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）經(jīng)過近20 年的不斷發(fā)展，目前已經(jīng)成為老年主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的一線治療方案。2010 年3 月，我國首例TAVR 手術在上海中山醫(yī)院成功開展，標志著我國結(jié)構性心臟病的介入治療進入了全新階段。近10年來，我國TAVR 手術開展數(shù)量及人工瓣膜研發(fā)都進入了迅速發(fā)展階段。2015 年，中國醫(yī)師協(xié)會、心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構性心臟病專業(yè)委員會及中華醫(yī)學會心血管病學分會結(jié)構性心臟病學共同發(fā)布了我國首個TAVR 指導性文件《經(jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[1]（以下簡稱“2015 版專家共識”），從我國AS 流行病學特點、TAVR 手術的適應證及禁忌證、術前篩查及操作要點、并發(fā)癥的防治以及特殊情況下的TAVR 處理策略等方面給予了相應建議。2020 年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構性心臟病專業(yè)委員會再次發(fā)布了《經(jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020 更新版）》[2]（以下簡稱“2020 版專家共識”），該版本針對TAVR 術前患者篩查方案及術后管理策略有了更加詳盡的陳述，本文將結(jié)合近年來TAVR 的最新研究進展對“2020 版專家共識”進行深入解讀。

1 我國AS 的流行病學特點

AS 常見的病因包括：風濕性因素、老年性瓣膜鈣化、感染性心內(nèi)膜炎以及瓣葉的先天性畸形[3]。西方國家的流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示85 歲以上的老年人群中，AS 的發(fā)病率可達4.0%～9.8%[4-5]。與西方國家相同的是，AS 在我國的發(fā)病率與發(fā)病年齡密切相關，高齡患者罹患AS 的比例遠遠高于年輕患者，但總體發(fā)病率可能低于西方國家。重要的是，“2020 版專家共識”特別指出了我國AS 的特點：風濕性心瓣膜病及二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是我國AS 的主要病因；在BAV 患者中0 型（無嵴型）占比顯著高于西方國家。此外，我國AS 患者瓣葉鈣化程度較西方國家AS 患者更加嚴重，AS 合并主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）比例較高。由此看來，雖然TAVR 目前在國內(nèi)外已經(jīng)成為AS 患者的一線治療方案，但是我國AS 患者較西方AS 患者更為復雜。風濕性心臟瓣膜病患者常常在AS 基礎上合并AR 或二尖瓣病變；而BAV 患者的主動脈瓣環(huán)更接近于橢圓形結(jié)構，這些因素給國內(nèi)TAVR 的決策和實施帶來了更大的難度。因此，深入了解我國AS患者的流行病學特點對TAVR 的發(fā)展至關重要。

2 TAVR 適應證的更新

“2015 版專家共識”沿用了2012 年歐洲瓣膜病管理指南和美國心臟病學會瓣膜管理指南對于TAVR 的適應證，明確了外科手術高?；蚪?、預期壽命＞1 年、癥狀性鈣化性的老年重度AS 患者均為TAVR 的Ⅰ類適應證，但是對于BAV 患者進行TAVR 手術的態(tài)度相對保守，建議在有經(jīng)驗的中心進行手術。在此版專家共識中，所謂高?；颊咧饕该绹赝饪漆t(yī)師協(xié)會（society of thoracic surgeons，STS）評分≥8%的患者。然而，近年來，針對外科手術低危（STS＜4%）及中危（8%≥STS≥4%）的AS 患者是否應該納入TAVR 適應證的討論較多。2017 年公布的PARTNER 2 及SURTAVI 臨床研究結(jié)果證實了TAVR 手術在外科手術中危的AS 患者中的安全性及有效性均不劣于外科手術組，TAVR 可以成為外科手術中危的AS 患者的替代治療手段[6-7]。2019年8 月，美國食品與藥品安全委員會擴大了TAVR適應證，將外科手術中低危的AS 患者納入TAVR手術適應證。隨后，《新英格蘭雜志》于2020 年公布了TAVR 手術在外科手術低危的AS 患者中的安全性評價。結(jié)果提示外科手術低危的AS 患者接受TAVR 術的安全性及有效性均不劣于外科手術治療[8]?；诖搜芯拷Y(jié)果，“2020 版專家共識”同樣將外科手術中低危的AS 患者（年齡≥70 歲）納入相對適應證，對于年齡60～70 歲的AS 患者，將由心臟瓣膜團隊對患者進行術前評估同時結(jié)合患者手術意愿進行決策，而外科手術高危的AS 患者將不再設定年齡限制。

“2020 版專家共識”較“2015 版專家共識”對BAV 患者行TAVR 手術有了更加詳盡的說明。BAV合并重度AS、有明顯AS 相關臨床癥狀、主動脈瓣解剖學結(jié)構允許TAVR 手術以及預期壽命＞12 個月的患者（外科手術高危）被納入TAVR 的相對適應證，此外年齡≥70 歲的外科手術中低危BAV 患者是TAVR 手術的相對適應證。該適應證的明確有利于國內(nèi)BAV 患者更加精準化治療，為BAV 患者行TAVR 手術提供了有力依據(jù)。然而，國內(nèi)尚缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)論證BAV 患者接受TAVR 治療的有效性及安全性。國外的臨床研究數(shù)據(jù)顯示BAV患者接受TAVR 手術后，其血流動力學可得到明顯改善［術后平均跨瓣壓差為（7.6±3.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有效瓣口面積為（2.3±0.7）cm2］，術后30 d 的全因死亡率或致殘性卒中的發(fā)生率為1.3%（95%CI：0.3%～5.3%），提示在BAV 患者人群中TAVR 手術仍然是安全有效的治療手段[9]。一項Meta分析結(jié)果顯示，BAV 患者TAVR 與外科主動脈瓣置換術的有效性相當，然而，1 型N-L 和2 型L-R/R-N 形態(tài)的BAV 患者TAVR 術后發(fā)生瓣周漏的風險較高[10]。由此可見，TAVR 術在BAV 患者中仍然可以獲得滿意的效果。由于BAV 患者主動脈根部解剖學的特殊性，術后瓣周漏風險較高，應在進行TAVR手術前對患者瓣葉情況、主動脈根部結(jié)構進行充分的評估，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 TAVR 手術操作規(guī)范的更新

目前國內(nèi)多個心臟中心已經(jīng)完成了TAVR 手術團隊的建立，包括影像學術前篩查團隊、術中介入醫(yī)生及超聲醫(yī)生團隊、術后患者隨訪團隊等，團隊間的默契配合是TAVR 成功的關鍵因素。術前全面評估患者雙側(cè)股動脈情況有利于幫助術中更好地建立血管入路?！?020 版專家共識”在球囊擴張和瓣膜釋放的操作規(guī)范方面有了更詳細的指導。球囊擴張應該在心室快速起搏下完成，要求起搏的頻率應以動脈收縮壓低于60 mmHg、脈壓差低于20 mmHg為宜，一般為180～220 次/min，盡量縮短快速起搏的時間以減少低灌注所帶來的不良事件。當然，目前對于是否有必要實施預擴張依然存在爭議，有文獻報道預擴張及后擴張與TAVR 術后卒中的發(fā)生率密切相關，其原因可能與球囊擴張時低灌注及瓣葉上小鈣化灶脫落相關[11]。然而，根據(jù)目前國內(nèi)多個心臟中心的經(jīng)驗，球囊預擴張可在術中協(xié)助術者更好地判斷主動脈根部及瓣環(huán)的情況，幫助選擇更加合適的瓣膜型號，減少冠狀動脈堵塞以及降低術后傳導阻滯發(fā)生率及永久起搏器植入率[12-13]。

對于瓣膜釋放的過程，也是TAVR 術中極為關鍵的步驟。“2020 版專家共識”對瓣膜初始釋放高度提出新的指導意見。以往認為瓣膜置入深度應在4～6 mm，以保證瓣膜完全錨定的同時減少術后傳導阻滯的發(fā)生。然而，新的研究結(jié)果指出瓣膜置入深度應參考室間隔膜部長度，室間隔膜部較短的患者術后發(fā)生新發(fā)傳導阻滯的風險明顯增加，而瓣膜置入深度小于室間隔膜部長度可明顯降低TAVR 術后新發(fā)傳導阻滯發(fā)生率，減少永久起搏器植入[14]。因此，在“2020 版專家共識”中更改了關于瓣膜置入深度的建議，將最佳置入深度范圍擴大到0～6 mm?！?020 版專家共識”新增了關于瓣膜初始釋放過程使用快速起搏的建議。建議輔以快速起搏（起搏頻率一般為120～150 次/min）以穩(wěn)定瓣環(huán)結(jié)構，有利于瓣膜釋放，減少瓣膜移位的可能。當然，快速起搏同時會引起低灌注，因此應該盡量減少快速起搏時間（建議起搏時間10～20 s），以減少快速起搏引起的相關并發(fā)癥。

4 TAVR 術后患者的管理

TAVR 術后患者的管理包括術后抗凝/抗栓策略的選擇以及并發(fā)癥的管理。值得注意的是“2020版專家共識”增加了術后抗栓策略的內(nèi)容，建議術后雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT，阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）3～6 個月后，終身單藥抗血小板治療（single antiplatelet therapy，SAPT，阿司匹林100 mg）；對于發(fā)現(xiàn)有瓣膜血栓者，以及部分合并其他抗凝指征的患者，單用抗凝治療，可選擇華法林或新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOAC）。TAVR 術后抗栓方案的選擇是一個非常復雜的問題，需要在控制出血風險的同時減少患者術后血栓形成或卒中的發(fā)生概率，全面評估患者出血危險因素（如性別、高齡、肝腎功能不全等）和栓塞相關因素［合并心房顫動、冠心病/經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術后、腫瘤等］對于抗栓方案的選擇十分重要。目前對于TAVR 術后患者抗栓策略的研究結(jié)果不盡相同，但是“2020 版專家共識”推薦的方案仍是目前的主流方案。歐美國家在TAVR 術后抗栓策略上也有不同的意見。2017 年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）指南建議，對于存在其他抗凝指征的患者，如出血低?？刹捎每诜鼓帲╫ral anticoagulants，OAC）+ 單抗板藥物3 個月后OAC 終身，若出血高危則直接使用OAC 終身；對于沒有抗凝指征的患者，如出血低危者可使用DAPT 3～6 個月后終身SAPT 維持，如出血高危則終身SAPT。2017 年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南則建議對于TAVR 術后出血低?；颊呤褂肙AC 3 個月，出血高?；颊逥APT 6 個月后終身SAPT。事實上近年來關于DAPT 策略的研究表明，DAPT 并未減少TAVR 術后卒中、心血管事件及死亡發(fā)生率，并且在一定程度上增加了出血風險[15]；同時，DAPT 在預防術后亞臨床瓣葉血栓方面的效果不佳[16]。GALILEO 研究比較了利伐沙班+阿司匹林抗栓3 個月后利伐沙班單抗和DAPT 抗栓3 個月后SAPT 終身抗板策略對TAVR 術后患者的治療作用，結(jié)果顯示，與DAPT 相比，利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療3 個月有效預防術后亞臨床血栓的形成，在預防術后瓣葉活動度障礙等方面效果突出。然而利伐沙班聯(lián)合阿司匹林的抗栓策略顯著增加了全因死亡率、血栓栓塞事件和嚴重的出血事件發(fā)生率，患者的臨床預后更差[17]，因此在2018 年8 月，GALILEO因安全性考慮而提前終止。隨后，2020 年ESC 會議上公布了POPular-TAVI 的研究結(jié)果。POPular-TAVI 按照是否具有抗凝指征將患者分為兩組：在沒有抗凝指征的患者中分別使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷方案，在具有抗凝指征的患者中分別使用OAC 或OAC 聯(lián)合氯吡格雷方案。結(jié)果表明在沒有抗凝指征的患者中，使用阿司匹林SAPT，術后出血及血栓發(fā)生率均低于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療方案[18]；對于具有抗凝指征的患者，OAC+氯吡格雷與OAC 單藥方案相比，患者出血風險顯著增加，而OAC 單藥抗凝在降低主要不良缺血性事件發(fā)生率方面并不比OAC+ 氯吡格雷方案更差[19]。POPular-TAVI 研究肯定了在沒有抗凝指征的患者中使用阿司匹林SAPT 的確切作用，未來針對此部分患者的TAVR 術后抗栓方案也許會依據(jù)此結(jié)果重新修訂。然而，針對抗凝+抗血小板的方案其安全性以及OAC 和NOAC 在TAVR 術后抗栓中的安全性及有效性研究還有待進一步驗證。

“2020 版專家共識”針對TAVR 術后新發(fā)傳導阻滯、瓣周漏及冠狀動脈閉塞等作出了詳細的闡釋。明確指出術前存在右束支傳導阻滯、一度房室傳導阻滯、置入自膨式瓣膜、瓣膜置入過深、選擇直徑過大的瓣膜、過大的球囊、室間隔膜部長度、無冠瓣鈣化容積等解剖學因素均是術后新發(fā)左束支傳導阻滯的危險因素。此外“2020 版專家共識”還增加了關于患者術后心電監(jiān)測的管理流程，提出詳細具體的心電監(jiān)測時間及永久起搏器安裝的建議[20]。

近年來對于瓣膜研發(fā)的不斷深入，瓣膜輸送系統(tǒng)的不斷完善，瓣周漏的發(fā)生率逐年下降，然而中重度瓣周漏與患者預后不良密切相關依然是無可爭議的事實?！?020 版專家共識”建議在瓣膜置入后應使用主動脈根部造影、術中經(jīng)食管超聲等技術全面評估瓣周漏情況，對于中度以上的瓣周漏應該積極采取球囊后擴張、瓣中瓣甚至外科手術等方式進行干預。

另外，“2020 版專家共識”對TAVR 術中冠狀動脈閉塞的相關情況進行更加詳盡的闡釋。冠狀動脈閉塞是TAVR 術后發(fā)生率低但死亡率高的嚴重并發(fā)癥。術前CT 對冠狀動脈閉塞風險的評估是TAVR 患者術前篩查的重點內(nèi)容。“2020 版專家共識”分別在瓣葉、主動脈竇和經(jīng)導管瓣膜3 個方面詳細闡述了冠狀動脈閉塞的相關危險因素，強調(diào)了自身瓣葉過長，靠近冠狀動脈開口的瓣葉存在鈣化、增厚、冠狀動脈開口高度低（＜12 mm）、瓦氏竇較?。ǎ?0 mm）等均是冠狀動脈閉塞的風險因素。對于冠狀動脈閉塞高風險的患者，可在術中進行冠狀動脈保護措施，在平衡瓣周漏發(fā)生的同時可盡量選用較小型號的瓣膜，降低術中冠狀動脈閉塞的發(fā)生風險。針對術中發(fā)生冠狀動脈閉塞的患者應積極行PCI 或外科干預進行補救。

5 特別病例的處理推薦

“2020 版專家共識”增加了關于腎功能不全、冠心病及急診TAVR 的處理意見。對于腎功能不全的患者，因為其腎小球濾過率較低，對比劑不能及時排泄，可能進一步加重腎臟損傷。因此在術中應盡量減少對比劑使用劑量，術后應及時進行血液透析，加快對比劑代謝。然而，針對腎功能不全患者（包括慢性腎臟病5 期），不論其是否已經(jīng)開始進行腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析）或是腎臟移植，進行TAVR 均是安全的[21-24]。

在主動脈狹窄的患者中，合并冠心病的患者比例較高。“2020 版專家共識”指出對于高?；颊撸喝缱笮氖疑溲謹?shù)＜30%或者STS 評分＞10%，建議在TAVR 術中預先使用主動脈瓣球囊擴張改善冠狀動脈血流灌注，于TAVR 術中同期行PCI 術，以改善患者預后。而急診TAVR 手術的患者，術前并沒有充分時間進行主動脈根部解剖的評估或不能耐受多層螺旋CT 檢查等，此時更加依賴于術前超聲心動圖及主動脈根部造影，以評估患者冠狀動脈風險并指導瓣膜型號的選擇。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可選擇體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等方式進行輔助支持。

6 總結(jié)

“2020 版專家共識”結(jié)合近些年TAVR 手術在國內(nèi)發(fā)展的現(xiàn)狀，對國內(nèi)TAVR 手術的操作流程、術后患者的管理提出了更為詳細的意見和要求，為TAVR 手術在國內(nèi)的廣泛開展奠定了扎實的基礎。TAVR 手術適應證的擴大、術中操作流程的規(guī)范化管理、術后患者并發(fā)癥的積極干預，將會使越來越多的AS 患者從TAVR 術中取得更大的臨床獲益。