酒精依賴的評估與康復治療進展

袁思華

（梧州市第二人民醫院精神科，廣西梧州 543099）

酒精是一種在日常生活中廣泛存在的中樞神經抑制劑，是公認的依賴物質之一。2018年全球范圍內各國年均飲酒量顯示，我國飲酒量約為7.14 L/人，北美國家約9.71 L/人，西歐國家最高為11.13 L/人[1]。酒精依賴是由于長期攝入酒精導致的精神系統病變，該病患者以對酒精的強烈渴求為主要特點，而這種對酒精的需求可分為軀體性與心理性，臨床診療的問診過程中可明確患者酗酒史或長期飲酒史以輔助診斷[2-3]。世界衛生組織公布的《Global status report on alcohol and health 2018》報告顯示，全球范圍內2016年期間死亡歸因于飲酒的人數達300萬人，占全球所有死亡人數的5.3%，其中男性死亡人員超230萬，遠高于女性；同時該報告還公布了全球范圍內酒精依賴綜合征（alcohol dependence syndrome，ADS）的患病情況，ADS全球患病人數超3億人，男女比例約為5.15∶1[4-5]。我國人口基數大，因而臨床診療中酒精依賴患者較為常見，目前醫學領域尚缺乏對本病的高效、安全治療手段，以藥物控制、心理療法最為常用，但存在較高的復飲率。據不完全統計，我國復飲率為60%～80%，嚴重影響著疾病的預后效果[6]。本文主要介紹了酒精依賴的評估方式，并分析本病康復治療相關進展，以期為酒精依賴診療工作的開展提供參考。

1 酒精依賴的臨床診斷、發病原因與主要危害

1.1 臨床診斷 酒精依賴的臨床診斷有賴于系統化評估與檢查，而伴長期大量飲酒史、對酒精的依賴無法控制是較為典型的疾病特點，同時，本病需與酒精濫用進行區分，后者不會出現明顯的戒斷癥狀或耐受性增加的情況。目前，臨床對酒精依賴的診斷有賴于《國際疾病分類(ICD-10)應用指導手冊》[7]的相關內容，診斷要點共包含6項，主要包括對酒精的強烈渴望或沖動感；對飲酒行為無法自控；當減少或終止酒精攝入時出現戒斷狀態；因飲酒行為而忽視其他興趣且獲取；使用酒或其作用中恢復時間逐漸增加；必須使用較高劑量的酒才能獲得過去較低劑量的效應；固執飲酒不考慮后果等，在臨床診斷過去12個月內，出現上述至少3項癥狀即可診斷為酒精依賴。

1.2 發病原因 現階段醫學領域普遍認為酒精依賴的發生與心理、社會、生物學等因素的共同作用相關，目前已知的酒精成癮相關基因有γ- 氨基丁酸受體基因、5- 羥色胺相關受體基因等[8]。酒文化是我國傳統文化之一，白酒、啤酒、紅酒等高產也在一定程度增加了酒精相關疾病的發病率。部分醫者對酒精依賴患者進行了相關心理狀況的評估，發現這類患者普遍存在敏感多疑、不擅人際交流、缺乏責任意識、以自我為中心、遇到問題逃避等情況[9]。

1.3 主要危害 目前全球范圍內公共衛生問題較多，最為嚴重的有慢性非傳染性疾病、心腦血管病變、慢性呼吸系統疾病等，其次即為酒精相關疾病，而全球范圍內飲酒相關病變達200余種，在全球疾病負擔中的占比超過5%，而我國酒精使用障礙患病率達4.4%[10-11]。酒精依賴患者發生肝、腎、胃等重要臟器損害的風險較高，也是導致交通事故、暴力犯罪等社會問題的直接原因之一，嚴重危害社會秩序，同時會增加家庭負擔[12]。

2 酒精依賴患者的臨床評估

2.1 病史采集 酒精依賴患者均有明確的飲酒史，但在病史采集過程中患者回避、否認自身飲酒史等問題較為常見，會在一定程度上影響病情的初步判斷，因而在病史采集時可從非酒精相關性問題入手，在保護患者個人隱私的基礎上，通過引導性的詢問以明確患者真實飲酒情況。病史采集過程中需詳細了解的內容主要包括：①飲酒基本情況：初始飲酒年齡、初始規律飲酒年齡、初始晨起飲酒年齡、初始飲酒無法自控年齡、日飲酒量及酒精度數、規律飲酒后的飲酒頻率與飲酒量。②飲酒相關軀體癥狀：了解患者戒斷癥狀發生情況與具體癥狀，戒斷癥狀發生在主觀戒酒并停止飲酒后，以食欲不振、精神欠佳、焦慮不安、煩躁抑郁、渴求酒精等為主要表現，部分戒斷癥狀較為嚴重者還會出現睡眠障礙、全身疼痛等癥狀，正常生活受到極大的影響，戒斷癥狀也是導致復飲的直接原因[13]。除戒斷癥狀外，酒精依賴患者還會出現酒精相關性軀體疾病，主要以各類臟器組織損害多見，如酒精性胃炎、酒精性肝病、酒精性心肌病等，明確患者軀體癥狀是開展針對性治療的基本前提。③飲酒相關影響因素：酗酒、長期飲酒的患者多存在不同的心理因素、社會因素及家庭因素，了解存在的相關問題，有助于后續康復治療的開展。

2.2 體格檢查 酒精依賴患者多合并不同程度的酒精相關性軀體疾病，因而在體格檢查中可見相關體征表現，頜面部檢查中需要評估患者面部皮膚狀況（是否存在蜘蛛痣、酒糟鼻等）；口腔檢查時需要評估伸舌震顫情況；眼部檢查需要評估是否存在眼球震顫、眼肌麻痹情況；心臟、肝臟等重要臟器需要重點檢查，明確是否存在相關器質性病變；四肢震顫、步態異常等情況在酒精依賴患者中也較為常見，需要予以重視。

2.3 精神檢查 酒精為精神活性物質，故而需要完善精神檢查工作，主要進行患者定向力、意識狀況、感知覺情況（幻覺、錯覺等）、思維邏輯情況、認知水平、記憶功能、情感狀況等檢查。有研究顯示，酒精依賴患者多存在不同程度的認知功能損害情況，通過蒙特利爾認知評估量表可較為全面評估患者認知功能，而通過針對性用藥、戒酒支持等治療后，患者酒精性認知功能損害可有效改善[14]。酒精依賴患者存在不同程度的社會功能損害情況，可能會出現自殘、自殺、攻擊等不良行為，有學者對比分析了酒精依賴男性與網絡成癮者沖動行為的特點，顯示兩者均具有較高的沖動特質，在正性或負性情緒激發下均易發生沖動行為，這也是成癮性疾病的共同特征[15]。

2.4 心理測定 目前臨床多采用各類酒精相關障礙評定量表開展心理測試，評估患者精神障礙情況，常用量表有《成癮嚴重程度指數量表》《酒精依賴疾患識別測驗》《酒精依賴量表》等。

2.5 臨床檢查 常用檢查項目包括血生化、血、尿常規、常見傳染病檢查（艾滋病、梅毒等）、機體乙醇含量等，酒精依賴檢查中常用的生物學標記物有γ- 谷氨酰轉肽酶、丙氨酸氨基轉移酶、糖缺乏性轉鐵蛋白等。

2.6 預后評估 酒精依賴患者對預后效果的關注度普遍較高，也會直接影響治療的積極性與配合度。近年來，酒精依賴的高發受工作壓力、社會環境、酒文化等影響較大，關注酒精使用障礙患者的預后評估也是目前我國重要的公共衛生議題和任務之一，預后評估需結合患者整體生理、心理狀況、家庭狀況、工作情況等進行綜合評估，同時需結合患者治療情況進行評估，并對結果做出分析。

3 酒精依賴的康復治療

入院就診的酒精依賴患者多已明確自身存在的問題，同時伴有焦慮、自責等負面情緒，因而在臨床診療中，醫護人員的理解尊重、共情耐心是保障后續治療順利開展的前提[16]。目前關于酒精依賴的康復干預中以藥物、心理治療等應用最為廣泛，但因本病患者存在較高的復飲率，為提升治療效果、改善預后，近年來結合患者具體情況的綜合療法應用也逐漸增多，具體如下。

3.1 藥物治療 ①酒精增敏藥物：本藥的主要目的是提升酒精依賴患者機體血液中乙醛含量，最為常用的是戒酒硫，給藥后機體乙醛水平的升高會導致患者出現不愉快、不舒服的體驗，本藥初始給藥時劑量一般較大，約500 mg/d，用藥7～14 d后，需要結合患者具體情況減少用藥劑量，調節至125～500 mg/d。戒酒硫在西方部分國家中已被批準應用于臨床，但本藥發生不良反應的風險較高，應用效果與安全性備受質疑。②苯二氮?類藥物：本藥應用的主要目的是解除酒精戒斷癥狀，具有較好的鎮靜、抗焦慮、催眠等作用，其與酒精的藥理性質相近，因而多用于急性期酒精依賴患者的治療工作中，由于本藥長期應用存在一定的依賴性，因此，用藥時用藥劑量應逐步遞減直至停藥。楊哲等[17]分析了地西泮與心理干預聯合應用于男性酒精依賴伴抑郁癥患者中的應用，其中地西泮的給藥劑量為5～10 mg/d，患者癥狀有效控制后逐步減少用藥劑量，顯示單一用藥的患者療效達77.2%，效果較為理想，同時治療后患者抑郁狀況、酒精依賴戒斷綜合征評分均有效改善，而聯合開展心理療法有助于進一步提升干預效果。③抗精神藥物：有學者對比分析了齊拉西酮針劑與氟哌啶醇針劑在酒精依賴患者中的應用，納入均為伴急性激越癥狀的酒精依賴患者，通過隨機分組后分別使用齊拉西酮針劑與氟哌啶醇針劑治療，在陽性及陰性癥狀量表 -?興奮因子分量表評定中顯示，兩組患者用藥8 h評分出現統計學差異，后續評分均無統計學差異，但聯合給藥有助于降低藥源性不良反應風險[18]。抗精神藥物給藥后有助于通過拮抗D2受體，控制患者精神癥狀，應用于酒精依賴患者中還有助于改善患者認知功能，降低復飲率，從而改善預后效果。④抗酒渴求藥：這類藥物以多種活性物質為主，通過γ- 氨基丁酸受體、阿片受體、神經肽受體等對中腦邊緣多巴胺神經通路產生直接影響，應用于酒精依賴患者中可有效控制患者相關癥狀，緩解對酒精的渴求。現階段國際上較為常用的抗酒渴求藥物有巴氯芬、納曲酮、納美芬、托吡酯等，在減少酒精依賴患者酒精攝入量、降低復飲率方面的效用確切[19]。

3.2 心理治療 心理治療是一種在酒精依賴患者中應用廣泛的治療技術，其主要目的是提升酒精依賴患者的戒酒動機，同時打破酒精依賴患者“酗酒 -?戒酒 -?復飲”的惡性循環，降低復飲率。①簡短心理干預：屬于酒精依賴診療中應用最多的心理治療方式，于常規診療工作中開展，即在疾病診療過程中開展簡短的心理干預，主要包括酒精依賴健康教育、提供專業咨詢、結合患者具體情況、基于專業簡短建議等內容，簡短干預可在診療各個階段實施，目前已經形成了較為系統化的干預流程，通過《酒精使用障礙篩查量表》[20]評估結果制定簡短干預方案，通過健康教育、咨詢、建議、轉診等流程提供相應的心理干預，達到提升患者認知水平，降低復飲率的目的。②動機強化干預：主要是通過強化酒精依賴患者戒酒的決定，盡可能避免患者猶豫不決、逃避等行為，該干預手段一般聯合其他心理治療技術開展，目前以動機促動性交談最為常用，基本原則為規避爭論、表達共情、明確差距、解決阻抗及支持自信。③認知行為干預：該療法通過識別患者酒精相關不合理的認知與行為，通過針對性干預，改善患者負面情緒與不良行為，達到協同治療的目的。趙靜雯等[21]通過回顧性研究分析了有氧運動對酒精依賴患者渴求度的影響，顯示有氧運動能夠有效改善患者渴求度。目前常用的認知行為干預手段有應對技能訓練、自我管理訓練、自我控制等，相關研究顯示，上述干預手段均能夠獲得較為理想的效果，降低復飲率[22]。④家庭心理治療：有研究分析了男性酒精依賴與家庭環境等的關系，顯示兩者具有較為顯著的相關性，而家庭心理治療的目的是發揮家庭的能動性，通過家庭成員之間的互動、界限來進行患者飲酒行為的詮釋，通過家庭賦能最大限度發揮家庭的作用，如家庭傾聽、共情、促發行為等，實現酒精依賴的良性轉變[23]。家庭心理治療能夠有效提升患者家庭支持度，改善遠期預后效果。

4 小結與展望

酒精依賴已經成為了全球范圍內主要公共衛生問題與社會問題，該病患者多伴有不同程度的軀體、生理與精神障礙，因而在診療工作中需要完善患者個體化評估，結合患者具體病情開展多元化康復干預。飲酒、酗酒行為直接受到了傳統酒文化、制酒業等的影響，需要重視飲酒、酗酒危害的宣傳，提升大眾對不良飲酒行為的認識，增強相關預防意識，通過正面影響達到降低酒精依賴發病率的目的。