子宮內膜異位癥性不孕中醫病機治法探析

杜 娟 ，林麗娜，叢慧芳

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，哈爾濱 150001）

子宮內膜異位癥（endometriosis）是指具有活性的子宮內膜腺體和間質細胞在子宮體腔以外的部位種植生長，除引起諸多痛癥、月經異常外，由于內膜細胞種植、漿膜上皮化生、血液和淋巴良性轉移等因素還可影響女性生育功能，其合并不孕癥的臨床發病率可高達40%～50%，較正常女性高6～8倍[1-3]?，F代研究表明，EMs合并不孕癥機制復雜，包括子宮內膜代謝異常、子宮內膜容受性改變、異常血管增生等，這些因素引起腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL-1）、α-Synuclein、環氧化酶-2（COX-2）等炎癥因子的異常釋放，影響精子游動及存活、吞噬和殺滅精子、破壞受精卵、影響胚胎發育；此外，卵巢功能異常如未破裂卵泡黃素化綜合征、黃體功能不全致使排卵障礙；免疫功能異常如抗卵巢抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體、抗心磷脂抗體等影響子宮內膜腺體功能，導致受精卵發育不良、胚胎著床失敗及流產[4-5]，諸多因素相互交織致使EMs與不孕癥常相伴而發。中醫治療痛經、不孕歷史悠久，療效顯著，認為本病總以腎虛為本，血瘀為標，祛除氣滯、寒凝、血瘀、濕熱等因素為治療子宮內膜異位癥性不孕的關鍵，現從以下方面探究本病的中醫病機特點及治法。

1 氣滯血瘀 行氣活血 調經助孕

《血證論》中記載“肝屬木，木氣沖和調達，不致郁遏，則血脈得暢?！备沃魇栊?，調暢氣機，氣旺方可血生，血盛才能氣化，二者相互依存、資生，又可相互影響、致病。然由于女性“有余于氣，不足于血，以其數脫于血”的生理特點易致氣血失于平和，所謂“氣有余便是火”，火熱可迫血妄行而成離經之血，致使瘀血阻滯沖任胞脈，不通則痛；亦可煎灼津液致使血?？仗摕o血可下引發閉經，氤氳失候漸致不孕?！鹅`樞·百病始生篇》載“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滯著而不去。”肝為情志主官，七情失調可致肝氣郁結，初病氣分，久及延血而成氣滯血瘀，胞宮氣血失于暢達則不能孕育胎元。由此可見，肝主疏泄、調暢氣機、主情志的功能失常不僅可以導致月經失調、痛經等婦科疾病，亦可引起沖任不能相資，胞宮失于濡養無法攝精成孕。正如陳修園在《女科要旨》所言：“婦人無子，皆由經水不調。經水所以不調皆由內有七情之傷，外有六淫之感。”而臨床中痛經與不孕癥常相伴而發，故葉天士在《未刻本葉氏醫案》中有言：“婦科雜病，偏于肝者居半”。此類患者臨床表現為婚久不孕，經前或經期，小腹脹痛或刺痛拒按，經行量少，色紫暗有塊，胸脅、乳房脹痛，精神抑郁或煩躁易怒，舌紫暗，有瘀點，脈弦澀。治以行氣活血，調經助孕，方選開郁種玉湯加減，出自《傅青主女科》,方中以赤芍易白芍,與當歸合用以養血活血，加桃仁與牡丹皮配伍以增強活血祛瘀之功，除原方開郁散氣之香附外，加入青皮、川楝子既能疏肝理氣，調經止痛，又能消除積滯，白術、茯苓健脾利水，以防肝郁日久，妨礙脾之運化，天花粉有毒故去之。該書原文載有：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結乎”，認為女子平素善妒、憂愁難悅易致肝氣壅塞太過失于疏泄，下克脾土而致氣血生化乏源，沖任不能相資故成“嫉妒不孕”[6]。其癥結在于肝氣郁結以致血行不利，故治療時應著重于運轉氣機，治以疏肝行氣，活血調經貫穿始終，使肝氣條達則脾胃健運，心腎之郁亦隨之而解，任帶通暢、氣血調和方能啟胞門而種子成孕[7]。

2 寒凝血瘀 溫經散寒 暖宮助孕

《婦人大全良方·婦人疝瘕方論》云：“夫婦人疝瘕之病者，由飲食不節，寒溫不調，氣血勞傷，臟腑虛弱，受于風冷，冷入腹內，與血相結所生。”寒主收引，凝滯氣血。若經期產后，血室正開，余血未盡，久居陰冷，冒雨涉水以致寒邪外襲，或素體陽虛，攝生不慎，過食生冷以致寒自內生，均可導致血為寒凝，阻滯沖任胞脈，不通則痛?！端貑枴て娌≌摗酚涊d“胞絡者系于腎”，《素問·評熱病論》提及：“胞脈者，屬心而絡于胞中”；胞宮居于心腎之間，上系于心，下系于腎，與二者均有經絡上的聯系，其需腎水的滋潤而不燥，需心陽的溫煦而不寒，才能使月經、胎孕、產育等生理功能正常。正如《傅青主女科》中所言：“夫寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍”。若胞宮感受寒涼，陰寒內盛，寒血相結，致使氣血運行不暢，失于溫煦，則不能凝精成孕；即是幸而成孕，由于寒邪瘀血阻滯，心血不能下注沖任以養胎元，亦可引發胎動不安、墮胎、滑胎等病變。此類患者臨床表現為婚久不孕，月經錯后，經血量少，色黯有塊，經期小腹冷痛拒按，得熱痛減，兼有畏寒肢冷，面色蒼白，手足不溫，舌黯，苔薄白，脈沉緊。據“寒者熱之，結者散之”立法，應使氣血暢達，胞脈和煦，則疼痛方消，胎孕乃凝；故治則為溫經散寒，暖宮助孕，方選溫經湯加減，源自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，方中吳茱萸辛苦熱、桂枝辛溫，二者合用可溫通血脈，散寒止痛，共為君藥；當歸、川芎、牡丹皮養血活血，祛瘀調經，三者共為臣藥；白芍酸苦微寒，養血調經；麥冬甘苦微寒，養陰清熱，二藥合用可佐制君藥之溫燥；人參、甘草健脾益氣，資生化之源；半夏、生姜辛開苦降既可健脾和胃，又可調暢氣機；阿膠甘平，滋陰潤燥，養血止血，皆為佐藥；甘草調和諸藥。現代研究表明，溫經湯有效成分可改善盆腔局部血液循環，緩解盆腔黏連，調節機體細胞免疫功能，避免異位內膜黏附、侵襲、血管生成等病理改變，并可以雙向調節卵巢LSH、FSH、E2分泌，增加卵泡及內膜血供，促進卵子成熟及排卵[8-9]。此外，溫經湯可以降低血清血小板活化因子（PAF）水平并上調β-內啡肽濃度，從而有效緩解疼痛癥狀[10]。

3 濕熱瘀結 分消走泄 化濕助孕

隨著生活水平的提高，人們可以根據個人喜好選擇自身的居住環境、生活、飲食，卻忽視個人習慣對于體質、疾病的影響，嗜食肥甘厚味、缺乏適當運動等因素都是釀生濕熱，從而形成濕熱體質的誘因，多項研究表明，濕熱體質與EMs合并不孕癥的發生成正相關，是其發病的高危體質[11-12]。中醫關于濕熱致病的論述由來已久，薛生白在《濕熱病篇》言：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！备攀隽藵駸崽N結對于疾病的重要影響，濕為陰邪，重濁膩滯，阻遏氣機；熱為陽邪，耗氣傷津，故濕熱乃陰陽合邪，二者相互膠結共同為患，若單純以寒清熱，則易涼遏濕邪，恐生寒濕；若徒以溫燥祛濕，又慮傷陰更甚，熱邪愈熾，其在病機治法上的矛盾性增加了治療難度，致使病情纏綿難愈，正如吳鞠通在《溫病條辨》所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。若素有濕熱內蘊，或感受濕熱之邪，內外相合與血相搏，致使瘀血阻滯，氣血閉塞，不通則痛；濕熱瘀結，閉阻沖任胞脈，而且濕性黏膩易聚而生痰，阻滯胞絡可成痰瘀互結之變，影響卵子的生長發育以及正常排卵而致不孕，正如《萬氏婦人科》所言：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流”[13]。此類患者臨床表現為婚久不孕，形體肥胖，經前或經期，小腹灼痛拒按，經色紫紅，質稠有塊，平素帶下量多，黃稠臭穢，舌紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。其病機關鍵是濕熱蘊結，致使氣血運行不暢而成瘀滯，故應分消走泄，清熱利濕，祛除疾病主要致病因素，使濕熱去，氣血暢，瘀滯除，則疼痛自消，胎孕乃成。方選溫膽湯加減，方中竹茹甘寒清上，半夏、陳皮辛溫暢中，枳實辛苦微寒泄下，使三焦濕熱分道而消；茯苓甘淡，健脾利濕，與甘草、大棗，共助中焦脾胃運化水濕；厚樸辛苦，與半夏辛開苦降，行氣化痰，取氣行濕走之意，酌加牛膝、薏苡仁引濕熱瘀血下行，酌加桃仁、牡丹皮以活血祛瘀通經，若帶下黃濁臭穢可酌加黃柏、蒼術以清熱燥濕。

4 腎虛血瘀 補腎調周 祛瘀助孕

《素問·上古天真論》言：“女子七歲腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎氣盛與衰，決定著天癸的至與竭，繼而影響女性月經的來潮與終止以及生育功能，故曰腎主生殖?！夺t宗金鑒》云：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”，腎所藏先天之精雖稟受父母生殖之精，也必需后天水谷精微的滋養，方能化生元氣。若先天稟賦不足，或后天水谷失養導致腎精虧虛，所生元氣不足以維持人體氣血正常運行而致蓄血成瘀；或值機體正虛之時，外感六淫，或情志不遂等致病因素損傷沖任，以致瘀血阻滯胞脈，不通則痛?！夺t宗金鑒》亦論述了不孕癥的病機：“因宿血積于胞中，新血不能成孕”，瘀血阻滯胞宮胞脈，影響兩精相搏合而成形，故不能攝精成孕。此類患者臨床表現為婚久不孕，月經不調，頭暈耳鳴，腰酸或痛，小腹隱痛喜按，舌紫暗，或舌邊有瘀點或瘀斑，脈沉澀。其以腎虛為本，血瘀為標，標本相兼，虛實夾雜，故臨證時應標本兼顧，治則為補腎調周，活血祛瘀。夏桂成教授創立“補腎調周法”，是根據女性月經周期陰陽消長、氣血變化進行分期論治，意在扶助陽氣促進陽長水平，維持高溫相的形式與時間以控制疼痛的發生，從而恢復自然有序的生殖節律，即“調經種子”[14-15]。經期血海滿溢，胞宮重陽則開，依時而瀉，此間應以活血祛瘀，推動氣血運行為主?！峨s病廣要》 有言：“蓋瘀敗之血，勢無復返于經之理，不去則留蓄為患?！惫式柚栽陆浬碇Ｒ猿鲅铚±碇?，因勢利導。方選少腹逐瘀湯加減，源自《醫林改錯》，方中蒲黃、五靈脂活血祛瘀，散結止痛；當歸、川芎、赤芍祛瘀通絡調經，養血活血止痛；延胡索、沒藥利氣散瘀，消腫止痛；小茴香、干姜、肉桂溫經助陽，通暢血脈，取“血得熱則行”之意，祛除胞脈瘀滯。疼痛甚者，加桃仁、紅花等增強祛瘀止痛之力 ；氣滯甚者，加烏藥、木香等行氣止痛；若月經量多或經期延長，加三七粉以化瘀止血，加升麻以升陽攝血。

臨證時不可一味攻伐，以免傷正氣，應合經后期、經間期、經前期陰陽消長用藥，匡扶正氣。可以六味地黃丸為基礎方加減運用，如經后期重陽轉陰，血?？仗?，故宜滋陰養血以助陰長，酌加女貞子、菟絲子滋腎填精，加淫羊藿、仙靈脾寓陽中求陰之意以促進腎陰化生，稍入活血之品如丹參、當歸以活血消瘀散結，雞內金、砂仁既助脾胃化生氣血又可防滋膩太過；經間期重陰轉陽，陰盛而陽動，此乃氤氳之時、種子之候，《證治準繩·女科》有云：“凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候……順而施之，則成胎也?！币虼耍委煈詼匮a腎陽，鼓動陽氣升騰促進排卵為要，故減填精滋膩之熟地黃、山萸肉，酌加紫石英、巴戟天、葫蘆巴以助陽運氣；經前期陰盛陽生，漸致重陽，且血海漸滿，氣血漸充，治療雖以補腎活血為主，但應避免破血峻烈之劑，酌加桑寄生、續斷以補益肝腎，強固沖任，若伴乳房脹痛者，可酌加香附、川楝子、郁金以疏肝理氣。研究證實，運用補腎調周法指導下的滋陰補陽中藥治療內異癥，可有效調控細胞黏附分子、PPAR、P53的表達，影響細胞增殖、抗凋亡以及甾體激素合成、代謝等過程，改善卵巢功能及EMs發展過程中細胞黏附、侵襲及血管生成等病理狀態[16-17]。

總之，子宮內膜異位癥伴發不孕癥的治療當以活血化瘀，祛除疼痛為第一要務，所謂瘀血不去，新血難安，氣血不暢，經水不調，安能攝精成孕？祖國醫學中痛經與不孕雖分屬不同疾病，然二者在病機上皆有氣滯、寒凝、濕熱、血瘀、腎虛致病，異病同治的根本在于祛除不同疾病中相同的病理因素，故治療時應著眼于病機關鍵，辨證施治，即“治病必求于本”，如行氣活血消氣滯，溫經散寒暖寒凝，分消走泄清濕熱，補腎活血除瘀滯。臨證時應分清標本虛實，遵循緩急之法，先緩其痛，調其經，待病機除，疼痛消，經水暢，則胎孕自凝。