周亞濱經(jīng)方、時(shí)方合用臨證經(jīng)驗(yàn)

葛 媛，王 賀，周亞濱，客 蕊，趙永法，姚春麗

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科，哈爾濱 150040）

經(jīng)方強(qiáng)調(diào)方證對應(yīng)為主，在于用方，時(shí)方以臟腑辨證為主，在于用藥。周亞濱教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼，新世紀(jì)百千萬人才工程國家級人選，龍江學(xué)者特聘教授。周教授勤求古訓(xùn)，探微索隱，理源內(nèi)難，方宗仲景，師從國醫(yī)大師張琪，研習(xí)經(jīng)方30余載，堅(jiān)持辨證論治為臨床的根本原則，方出效捷，尤善治心系疾病，總以辨證施治為要，熔經(jīng)方時(shí)方于一爐，將經(jīng)方與時(shí)方有機(jī)結(jié)合，隨證加減化裁，臨證用之，每收桴鼓之效。筆者有幸跟師隨診，受益匪淺，現(xiàn)舉3例于下，以饗同道。

1 方證對應(yīng) 合用經(jīng)方

1.1 經(jīng)方治療風(fēng)心病

風(fēng)濕性心臟病屬于“心悸”“水腫”范疇，《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”[1]。周亞濱認(rèn)為，本病的發(fā)生常由風(fēng)寒濕邪伏郁于內(nèi)，侵犯心臟瓣膜所致。痰濁水飲瘀血累積不去，日久氣血陰陽失衡而致心悸，怔忡，水腫。《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。”周亞濱主張以調(diào)理心臟營衛(wèi)氣血陰陽為主，陰陽分治，驅(qū)邪為先，多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎的重要性，臨證體會上分期論治，初期治療宜清熱解毒，重視理氣活血化瘀，常用桂枝芍藥知母湯合桃紅四物湯治療。正所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，當(dāng)從小便利之”，故后期宜益氣溫陽，利水滲濕，瀉肺逐下法，多以《金匱要略》之防己黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯合五苓散或真武湯等合方治療，收效顯著。

1.2 葶藶大棗瀉肺湯 防己黃芪湯合五苓散治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫案

案例1 患者女，63歲，主訴：胸悶氣短5年，加重7 d。患者5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。1 周前，因勞累后癥狀加重。刻下：胸悶，氣短，喘促，心悸，怔忡，周身乏力，活動明顯，時(shí)有汗出，口干渴，下肢浮腫，小便不利，夜寐欠安，大便溏薄，舌紅，胖大，苔白膩，脈結(jié)代而滑。查心電圖：心房顫動，ST-T 段改變。心臟彩超提示：風(fēng)心病，房顫，聯(lián)合瓣膜病，肺動脈高壓，少量心包積液。中醫(yī)診斷：心悸，水腫。處方：黃芪50 g，防己20 g，葶藶子30 g，大棗15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，遠(yuǎn)志15 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，白芍10 g，黨參15 g，半夏15 g，陳皮15 g，桔梗10 g，升麻10 g，大腹皮15 g，桑白皮15 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，麥冬15 g，五味子15 g，益母草30 g，三七粉5 g，炙甘草15 g，生姜15 g，水煎服，每日1劑，守方加減3月余，諸癥基本消失，未聞復(fù)發(fā)。

按語：患者胸悶喘促，口干渴，小便不利，下肢浮腫，大便溏薄，舌紅，胖大，苔白膩，脈結(jié)代而滑乃為支飲留結(jié)，氣塞胸中，故不得息，為氣虛水濕內(nèi)停之證，水與濕異名同類，皆因脾肺虛弱，不能固表所致，故治療上注重運(yùn)脾利濕，溫陽化氣。周亞濱處以《金匱要略》的葶藶大棗瀉肺湯、防己黃芪湯合五苓散加味治療，功在益氣溫陽，瀉肺行水。《醫(yī)宗金鑒》云：“喘咳不能臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也，故以葶藶大棗瀉肺湯直瀉肺水也”[2]。防己黃芪湯類取《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門，潔凈腑，去宛陳莝”之法，且偏于治療氣之虛證，并用五苓散對因治療，正所謂“治濕之法，不利小便則非其治，又治傷寒煩渴，引飲過多，小便赤澀，心下有水氣者”[3]。本案氣虛較重，故重用黃芪，扶正固表，利水消腫，助氣化以達(dá)州都；防己通腠理，利九竅，豬苓、澤瀉淡滲利濕，治療煩渴，佐半夏，陳皮益氣祛濕，使水濕之邪達(dá)表而出；葶藶子體輕象陽，破氣利飲，令氣水相擾，大棗、白術(shù)補(bǔ)益中州，健脾氣；尤妙在用桂枝、茯苓與遠(yuǎn)志相伍，作用有三：既溫復(fù)心陽，又助化氣利水，亦可通陽消陰，乃雙向調(diào)節(jié)的結(jié)果。本案患者病程長，病情較重，故加養(yǎng)陰藥以益氣養(yǎng)陰，收斂心神。氣虛致血瘀，輔以活血通絡(luò)，氣旺血行，加三七粉，益母草，其活血利水強(qiáng)心之功更著。本案三方合用相得益彰，全方瀉肺利水滲濕，又注重益氣健脾，培土制水，使脾運(yùn)健旺，陰生陽長，標(biāo)本兼治，突出氣、血、水三者關(guān)系，是整體辨證思維的運(yùn)用。

2 辨證施治 經(jīng)時(shí)結(jié)合

2.1 經(jīng)方時(shí)方合用治療心律失常

周亞濱認(rèn)為，治療心律失常應(yīng)善于識脈，善養(yǎng)心神，每圖虛實(shí)兼顧，辨病辨體治療。以數(shù)（促）脈言，寸數(shù)心火肺熱，關(guān)上數(shù)主肝膽胃熱，尺數(shù)主淋閉或下血。治療多從心、肝、脾、腎入手。臨床常見對于功能性快速型心律失常者，多有思慮過度，善從心肝論治，常用柴胡加龍骨牡蠣湯合安神定志丸，梔子豉湯合百合知母湯或甘麥大棗湯治療；若為氣虛血瘀之證，常以七分益氣，三分活血法，善用炙甘草湯合當(dāng)歸芍藥散，或養(yǎng)心湯加丹參川芎三七粉等治療，屢試屢驗(yàn)。

對于緩慢型心律失常者，常見脈證為沉遲，結(jié)、代，脈結(jié)為陰獨(dú)勝而陽不能入也，脈代多為氣血衰憊已極。《金匱要略》云：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，扶陽脈伏”[4]。周亞濱認(rèn)為虛寒的沉遲之脈當(dāng)由有力無力抉擇，在治療上認(rèn)為，臨床中日久則常有陰陽互損之征，純陽之品非能獲效，常陰陽并調(diào)，《景岳全書》云：“然陽統(tǒng)乎陰，心本于腎，所以上不寧者，未有不由乎下”[5]。多從心腎論治，取麻黃附子細(xì)辛湯合生脈散溫通心腎，驅(qū)散陰霾，或取黃連阿膠湯合桂枝湯瀉南補(bǔ)北，交通心腎，臨床用之每奏奇功。麻黃附子細(xì)辛湯用量不宜過大，少火生氣可取少量以興陽，于氤氳中生發(fā)陽氣最為妙。

2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯合安神定志丸治療室上性心動過速案

案例2 患者女，67歲，主訴：心慌、胸悶1年，加重1月。患者1年前由于突然受驚嚇而出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上性心動過速”。1個(gè)月前患者因情緒激動后癥狀加重。刻下：心悸甚，胸脅滿悶，心煩，身重且痛，焦慮緊張，善驚多恐，惡聞聲響，夜寐欠安，甚則徹夜難眠，血壓不穩(wěn)，偶有期前收縮，舌暗紅，苔白膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為：心悸。治療從肝論治。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，大黃5 g，白芍20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，赭石20 g，桂枝10 g，遠(yuǎn)志20 g，茯神30 g，茯苓15 g，酸棗仁30 g，夜交藤15 g，珍珠母20 g，龍齒20 g，半夏15 g，石菖蒲15 g，甘松15 g，丹參20 g，川芎15 g，三七粉5 g，桃仁15 g，紅花15 g，苦參15 g，甘草15 g。水煎服，每日1劑，7劑后，患者室上速未發(fā)作，心悸發(fā)作次數(shù)已明顯減少，偶有夜間驚醒，舌邊尖紅，脈數(shù)。上方加玄參30 g，磁石20 g，琥珀5 g，繼服14劑，諸癥基本消失。后守原方加減調(diào)治2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語：運(yùn)用經(jīng)方當(dāng)以明辨病機(jī)為先，用方時(shí)則圓通活法。患者因情緒刺激，驚嚇導(dǎo)致心悸，胸脅滿悶，心煩，身重且痛，焦慮緊張，善驚多恐，惡聞聲響，夜寐欠安，乃少陽受邪，肝木失榮，陰血暗耗，痰熱上擾心神，是心臟之氣不得其正動，一虛一實(shí)，乃本證特點(diǎn)，正對《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯證的病機(jī)特點(diǎn)“胸滿、煩、驚”，在此基礎(chǔ)上合安神定志丸，寧氣其心以壯膽氣。柴胡、黃芩、大黃有疏郁泄熱之功，周亞濱認(rèn)為，大黃為清利肝膽郁熱之要藥，其用量常在3～10 g；白芍、酸棗仁、茯神、夜交藤以益心寧神，養(yǎng)血柔肝，龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母鎮(zhèn)斂安神，桂枝、遠(yuǎn)志為振奮心陽以啟神之妙藥，配合半夏、茯苓、石菖蒲化痰醒神，輔以活血化瘀藥使血行通暢，苦參味苦入心經(jīng)，善除心腑小腸之火，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出，甘松能助心房運(yùn)動有力，又為調(diào)養(yǎng)神經(jīng)之要品，可緩急止痛。兩位藥乃治療心律失常之要藥，有雙向調(diào)節(jié)之功，因苦參易引起胃腸道反應(yīng)，常用10～15 g。兩方相合散與斂，通與補(bǔ)，溫與清共融于一方中，疏利肝膽，泄熱化痰，寧心安神，治療虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之證獨(dú)有奇功。

2.3 經(jīng)方時(shí)方合用治療冠心病

周亞濱治療冠心病心絞痛多宗仲景之法，認(rèn)為本病以“陽微陰弦”，以虛致實(shí)，“責(zé)其極虛也”，《圣濟(jì)總錄·心痛總論》云：“從于外風(fēng)，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞”[6]。病機(jī)為以正氣虛為內(nèi)，痰瘀互阻的本虛標(biāo)實(shí)證；《辨脈法》云：“陽脈不足，陰往乘之。”心陽虛者脈見陽微或沉遲，氣滯痰瘀者脈陰弦，關(guān)上小緊。周亞濱治療冠心病有五法，多以補(bǔ)為主，或先通后補(bǔ)，使祛邪之實(shí)，即以安正；或通補(bǔ)兼施，形成融補(bǔ)氣化痰通瘀為一體的治療原則，益氣通陽宣痹法，益氣活血化瘀法，豁痰寧心法，益氣養(yǎng)血寧心法，疏肝和胃寧心法。

常用當(dāng)歸四逆湯合瓜蔞薤白白酒湯為主治療氣虛寒凝證；血府逐瘀湯合生脈飲加減治療氣陰虛血瘀證；黃連溫膽湯合生脈飲為主治療痰濕阻絡(luò)，氣血阻滯證。以黃芪桂枝五物湯合養(yǎng)心湯為主的心氣血兩虛兼血瘀證。《金匱要略》治療本病圍繞宣通胸陽痹阻法，臨床肝郁痰阻證居多，患者多胃脘不適，《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》云：“因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多”[7]。周亞濱從心肝論治，習(xí)用胃心同治法，故以柴胡加龍骨牡蠣湯合四君子湯或橘皮枳實(shí)生姜湯為主，常有得心應(yīng)手之妙。

2.4 枳實(shí)薤白桂枝湯、血府逐瘀湯合生脈飲治療冠心病心絞痛案

案例3 患者男，45歲，主訴：陣發(fā)性胸悶2年，加重1月。診斷為“冠心病心絞痛”。1個(gè)月來由于天氣轉(zhuǎn)涼后諸癥復(fù)發(fā)，刻下：胸悶刺痛，痛引肩背，憋氣，背部發(fā)涼，時(shí)有脅痛氣塞，氣短，乏力，汗出，情緒激動及勞累后明顯，大便時(shí)干，寐可，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔白膩，脈沉弦。冠脈CT提示：左前降支管腔輕度狹窄，中段肌橋。中醫(yī)診斷：胸痹心痛。處方：瓜蔞20 g，薤白20 g，枳實(shí)10 g，赤芍20 g，厚樸10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，五味子15 g，桃仁15 g，紅花15 g，丹參20 g，延胡索30 g，石菖蒲15 g，黃芪30 g，黨參15 g，甘草15 g。水煎服，每日1劑，7劑后，胸中窒悶感大減，背涼緩解，守原方加粉水蛭5 g，三七粉5 g，蘇木30 g，服用14劑后，諸癥瘥，舌苔由白微膩轉(zhuǎn)為薄白，繼以上方連服21劑鞏固療效，病情穩(wěn)定，隨訪6月無恙。

按語：《內(nèi)經(jīng)》“血遇寒則凝”“不通則痛”，周亞濱推崇仲景“扶陽”的理念，以顧護(hù)陽氣為主，本案患者因氣溫驟降而胸悶刺痛，痛引肩背，憋氣，背部發(fā)涼，脅痛氣塞，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔白膩，脈沉弦。正對仲景描述枳實(shí)薤白桂枝湯的“胸痹心中痞，脅下逆搶心”為胸痹邪實(shí)證病機(jī)。乃有形痰水加之無形痞滿之氣束縛其不振之陽，既有疼痛又有痞滿，背為陽，陽虛或陽阻，導(dǎo)致背失溫煦而涼，是宜急通陽宣暢，清陽盛，痹窒開，暢氣機(jī)。然患者陽虛日久，氣機(jī)不暢，則瘀血阻滯，每于情緒激動后發(fā)作，從臟腑探索，屬心肝二臟，尤以足厥陰肝經(jīng)絡(luò)于胸脅，單憑枳實(shí)薤白桂枝湯一己之力難以效盛，故合王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯以活血化瘀，通絡(luò)宣痹，行氣止痛[8]。瓜蔞寬胸除痹，薤白散寒通陽，散結(jié)導(dǎo)滯，二者亦有潤腸泄痞之功，消無形之搏結(jié)邪氣，桂枝乃通陽化氣，引火歸元，使陽化有歸。方中四逆散可疏肝理氣，桃仁、紅花等活血通絡(luò)為驅(qū)邪治標(biāo)，又與桂枝合用促經(jīng)脈運(yùn)行，更使川芎辛香走竄，促血分藥通十二經(jīng)以化瘀生新，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂水蛭主“逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕積，利水道”，常用量3～5 g；患者久病，陽虛日久必?fù)p及陰，故將生脈飲融匯于其中，乃更演仲景之所知，可以啟桂枝之陽氣，以消陰霾，又可益氣養(yǎng)陰潤燥，防苦寒藥傷陰以顧護(hù)陰液。二方合用，緊扣病機(jī)，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。

3 小結(jié)

周亞濱辨治心系疾病堅(jiān)持脈證合參，善用氣血理論，以調(diào)達(dá)為要，重視瘀血學(xué)說，使消而不伐，推崇“水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，則一身皆治，二臟不和，則百病叢生”之理論，故兼顧重視調(diào)理脾腎，顧護(hù)正氣，正如《素問·至真要大論》云“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致平和”。治療風(fēng)心病分為兩大法，清熱解毒，理氣活血及益氣溫陽利水法，多以葶藶大棗瀉肺湯為主方治療，葶藶子25～50 g，且大棗用量不可過多。治療心律失常時(shí)常從心、肝、脾、腎入手，用柴胡龍骨牡蠣湯治療時(shí)多配伍安神藥，配伍炙甘草湯時(shí)，生地黃用量較大，且與炙甘草的比例為2:1，常用生白術(shù)60 g，配生地黃30 g治療并發(fā)老年便秘的癥狀。冠心病心絞痛治療有五法，益氣通陽宣痹法，益氣活血化瘀法，豁痰寧心法，益氣養(yǎng)血寧心法，疏肝和胃寧心法，其中益氣活血化瘀貫穿始終，常用血府逐瘀湯及養(yǎng)心湯治療。對補(bǔ)氣藥黃芪的應(yīng)用頗有心得，案例1重用黃芪為益營衛(wèi)，助氣化，達(dá)州都，調(diào)氣血，補(bǔ)心脾；案例3中主益心氣，通心陽。常配伍柴胡、升麻治療氣虛下陷，配桂枝治療麻木不仁，與補(bǔ)腎藥合用治療痿證，與清熱藥同用治療淋證。常用量在30～50 g，為免益氣過燥，故常伍麥冬、五味子等。

縱觀周亞濱治病法度，理從內(nèi)難，方宗仲景，立法分明，善于疊用經(jīng)方時(shí)方，切中病機(jī)，求實(shí)辨證，融會貫通，師古不泥巧化裁，善于抓住主要矛盾，兼顧其標(biāo)，以經(jīng)方為主，以時(shí)方為輔，使二者有機(jī)結(jié)合，其理論值得深入學(xué)習(xí)。