腎損傷標志物在妊娠期高血壓疾病腎損傷的早期診斷研究進展

劉宏宇， 張磊磊，唐夢潔

(濱州醫學院 附屬醫院婦產科，山東 濱州 256600)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)是一組妊娠和血壓升高并存的疾病，是孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一.目前我國及大多數國家多采用四分類法[1]，即妊娠期高血壓、子癇前期- 子癇、妊娠合并慢性高血壓，慢性高血壓并發子癇前期.常伴有多臟器的損傷，其中腎臟是最常見的受累器官之一，表現為蛋白尿和腎功能不全.同時也會導致孕產婦胸腔和腹腔積水、腦水腫、新生兒發育不成熟以及新生兒低體重，造成不良妊娠結局[2].

1 傳統判斷腎損傷的指標

傳統判斷腎損傷的指標包括血清尿素氮、血清肌酐(Cr)、尿量、尿蛋白[3].尿量和血Cr是診斷腎損傷和判斷腎損傷分級的重要指標，在判斷腎損傷中有重要作用.

1.1 血清尿素氮、血清肌酐

尿素氮是機體氨基酸代謝產生的含氮廢物的主要形式，全部由腎臟排泄.肌酐是肌肉中磷酸肌酸脫水而形成，形成速率恒定，肌酐分子量小可以自由通過腎小球基底膜,并且不被腎小管重吸收入血.研究表明其敏感性較差，原因如下：一是受炎癥、感染等其他疾病以及部分藥物的使用、蛋白質攝入量、肌肉活動影響可導致血肌酐的升高[4].二是妊娠期婦女腎血漿流量(renal plasma flow，RPF)和腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)，整個孕期維持在高水平，RPF增加約35%，GFR增加約50%，致代謝產物肌酐、尿素氮排泄量增加，血清濃度低于非孕期.三是腎臟儲備功能強大，只有腎小管損傷超過50%時其才有明顯升高.

1.2 尿蛋白

由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質定性檢查時，呈陰性反應.當尿中蛋白質含量增加，普通尿常規檢查即可測出，稱蛋白尿.如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿.雖然蛋白尿不再單純作為HDCP終止妊娠的標準，也不再作為早發子癇期待治療的禁忌標準，但是對于判斷腎損害的程度具有重大意義[5].因其對早期腎損傷不敏感，所以無法達到對HDP腎損傷早期檢測的目的.

2 妊娠期高血壓疾病早期腎損傷標志物研究

近年來關于新型腎損傷標志物的研究，提高了對HDP腎損傷的檢出率，其敏感性和特異性要優于傳統的腎損傷標志物，對于HDP腎損傷的早期篩查提供了有力的依據，使在有臨床癥狀之前干預成為可能.

2.1 血清胱抑素C (serum cystatin C，Cys-C)

Cys-C是一種堿性非糖化蛋白質，是內源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其分子量低(13 kda)，由核細胞以恒定速率合成并釋放到血液循環中.由于其體積小，通常被腎小球濾過，完全被近曲小管重新吸收和分解，無明顯的腎小管分泌.與肌酐不同，其濃度相對穩定，不受炎癥、感染等其他疾病，以及部分藥物的使用、蛋白質攝入量、肌肉活動影響，在體內的濃度主要由腎小球濾過率決定，Dharnidharka等人[6]的一項薈萃分析表明，作為GFR標志物血清Cys-C優于血Cr.另有研究表明[7-8]，妊娠期高血壓疾病患者血清Cys-C水平明顯高于正常妊娠人群，其濃度變化與腎功能損傷程度呈正相關，并且其敏感度更高，在疾病早期其可升高.另外，還有研究表明[9]，血清Cys-C水平的高低，可以進一步評估病情，對不良妊娠結局進行預測，但目前尚無統一標準.

2.2 中性粒細胞明膠酶相關脂蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipoprotein，NGAL)

NGAL是一種25 kDa糖蛋白， NGAL在上皮細胞損傷的情況下表達上調，如肺、結腸，特別是腎臟的上皮細胞.GIULIANA SIMONAZZI和嚴濱等人[10-11]的研究表明，與血Cr相比，NGAL在血Cr升高不明顯時，即可升高，并且與腎損傷的嚴重程度保持一致，比Cr變化更加顯著，故可以作為診斷、預測子癇前期及其腎損傷的生物標志物.由于現有的研究很少，樣本量有限，而且沒有標準化或已使用的有效分析方法，所以，目前NGAL很難在臨床上推廣應用.

2.3 腎損傷分子-1(kidney injury molecule 1，KIM-1)

KIM-1是一個分子量約為38.7 kDa型跨膜糖蛋白,KIM-1 在健康的腎臟中檢測不到，同時在正常人尿液中檢測含量極低，被認為是檢測腎臟疾病中主要腎小管損傷的潛在生物標志物，其原因如下：1)它在健康腎臟中的表達水平較低；2)它的表達與損傷腎臟的間質纖維化和炎癥程度有關；3)其在腎小管損傷時尿液中迅速增加；4)它的尿水平與腎小管上皮細胞損傷程度有關[12].研究表明[13]KIM-1可以作為早期診斷HDP腎損傷的標志物，其敏感性和特異性要優于傳統腎損傷標志物.

2.4 N-乙酰β-D 氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)

NAG 是一種位于溶酶體的分子量為 140 kDa 的水解酶，分布于人體各個組織中， 但在前列腺和腎臟近端腎小管上皮中含量最高，分子量較大，而無法通過物理屏障，所以血漿中 NAG 不能通過腎小球濾過.溶酶體很容易受各種攻擊因子的攻擊，當腎近曲小管上皮細胞受到損害時，炎癥介質釋放，攻擊腎小管溶酶體，導致溶酶體釋放NAG，NAG隨尿液排出，使得尿NAG顯著升高.另外，在 AKI 患者中，它比血清Cr更早升高，這使得 NAG 更快的診斷出AKI 成為可能.張舒等人[14]的研究表明，尿NAG的敏感性約50%，特異性100%，這表明NAG可以作為子癇前期早期腎損傷的指標.

2.5 尿微量清蛋白

尿微量白蛋白是一種分子量為69 kd、帶負電荷的微蛋白，由于物理屏障和電荷屏障的影響，正常情況下無法通過腎小球濾過屏障[15].一旦腎小球的完整性受損，微蛋白的過濾就會增加.有研究表明，尿微量白蛋白對腎損傷十分敏感，即使腎小球有輕度損傷，尿微量白蛋白水平也顯著升高.馮文等人[7]的研究表明當腎臟功能受損時，影響腎小管重吸收，使尿mALB水平升高，所以尿微量白蛋白水平可作為腎小球早期損害的指標.

2.6 β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)

β2-MG 是由多種細胞產生的一種小分子球蛋白，它是白細胞抗原(HLA)的 β 鏈(輕鏈)部分.正常人 β2-微球蛋白的合成率及從細胞膜上的釋放量相當恒定，β2-微球蛋白可以從腎小球自由濾過，約99.9%被近端腎小管重吸收，被腎小管上皮細胞分解成多肽，經代謝分解為氨基酸.有研究表明[16-18]，妊娠期高血壓疾病組的尿β2-MG顯著高于觀察組，尿β2-MG和早期腎功能損傷成顯著相關性，具有高靈敏度和高特異性，所以可以作為早期診斷的標志物.

2.7 視黃醇結合蛋白-4(retinol binding protein-4，RBP-4)

RBP-4是一種小分子血漿蛋白(<40 kDa)，很容易被腎小球過濾，且大部分在近端小管中可以被重新吸收，正常人尿液中RBP-4含量極少.研究表明[19]，RBP-4是在AKI患者腎損傷最早出現的標志物，早于血清Cr，并且其恢復早于Cr，可以作為早期診斷和判斷預后的指標.唐學敏等人[20-22]的研究表明，妊娠期高血壓孕婦血清RBP-4顯著高于非妊娠期高血壓孕婦，可以作為早期腎損傷標志物.

2.8 其他

除了上述之外，還有一些其他腎損傷標志物，目前其他類型的腎損傷，或者是受其他相關因素的干擾，尚需更多的研究來表明其在妊娠期高血壓疾病腎損傷早期檢測中的作用.

2.8.1 白介素-18(interleukin-18，IL-18)

IL-18是巨噬細胞和其他細胞釋放的促進炎癥細胞因子，刺激炎癥分子的合成，促進中性粒細胞的浸潤和巨噬細胞的積聚，IL-18對腎功能有不良影響.在缺血再灌注損傷的實驗模型中，IL-18缺乏的小鼠其24小時內炎癥因子的含量明顯低于IL-18含量高的小鼠.IL-18可顯著增加死亡率[23]，但目前對于妊娠期高血壓疾病腎損傷的研究相對較少.

2.8.2 肝臟型脂肪酸結合蛋白(Liver fatty acid binding protein，L-FABP)

L-FABP分子量為14kDa，其作用是調節脂肪酸的攝取和促進脂肪酸在胞外膜和胞內膜之間的轉移，現已經證明其在多種類型AKI中早期診斷有作用[24].有研究顯示[25]，隨機尿L-FABP可作為妊娠期高血壓疾病早期腎損傷診斷的敏感標志物，但由于其在肝臟分泌受肝臟功能影響較大，所以其靈敏度和特異性有待研究.

2.8.3 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)

同型半胱氨酸是含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝過程中間產物，在細胞內蛋氨酸脫甲基生成，簡稱為Hcy.Hcy水平的升高與腎功能發生損害密切相關.在腎功能正常狀態下，Hcy代謝酶分布在腎臟中，能夠順利將Hcy在腎臟中進行清除.有研究表明[7]，其濃度和腎損傷程度成正相關，可以作為早期診斷標志物，但也有研究表明[26]，其濃度和腦梗死、動脈粥樣硬化等其他疾病息息相關，所以仍然需要研究來證明其和妊娠期高血壓疾病腎損傷的關系.

2.8.4 內皮素-1(endothelin-1，ET-1)

ET-1是一種活性多肽， 主要由21個氨基酸組成， 是人體腎臟ET主要形式，其生物學特性可檢測人體腎血管收縮、 腎血流量下降等情況.ET-1的縮血管效應具有較高敏感性， 其原因可能與ET-1受體在腎臟組抗性血管平滑肌上聚集有關.研究表明[7]，可以作為妊娠期早期腎損傷指標，但仍需更多的臨床數據.

3 多種腎損傷標志物的聯合檢測可以提高檢出率

有報道顯示，雖然上述早期腎損傷標志物對妊娠期高血壓疾病早期腎損傷檢出率高，但是也有漏診，多種腎損傷標志物聯合檢測，可以提高檢出率，有利于早期對腎損傷進行防治，改善不良妊娠結局和腎的遠期預后.魏天祥等人[27]研究表明，聯合尿mALB、血清β2-MG、KIM-1和Cys C可以提高HDP腎損傷篩查的靈敏度；趙書仙等人[28]研究表明，采用尿 RBP、KIM-1與血清Cys C聯合檢測其RCC曲線下面積大于任何一個單一檢測，具有更高的靈敏度與特異性，能對妊娠期高血壓疾病患者腎損傷進行較好的早期預測；張舒等人[14]研究表明，uNAG、uM-ALB、uRBP三項指標聯合檢測的敏感性與特異性為 95.50%、100.00%，均優于三項指標單獨監測的敏感性與特異性，表明聯合檢測這三項指標可提高檢出率.此外，還有其他腎損傷標志物聯合檢驗的報道，其目的都是為了提高檢驗的靈敏度和特異度.

4 結語

妊娠期高血壓疾病腎損傷十分常見，嚴重威脅母兒的健康.有研究表明，腎損傷是胎兒不良預后的獨立預測因子.腎臟儲備功能強大，早期腎損傷不易被發現，利用上述比較敏感的早期腎損傷標志物單獨或聯合檢測可以提高檢出率，阻止腎功能的進一步惡化，以達到早診斷、早治療，對延長妊娠時間，減少不良妊娠結局具有重大意義.但是對于部分新型HDP腎損傷標志物早期診斷腎損傷目前尚無統一的標準和行之有效的分析方法，所以在臨床上推廣之前，還需要更多的科學依據.