甲苯磺酸瑞馬唑侖、丙泊酚和依托咪酯用于高齡高血壓患者無痛胃鏡的效果比較

鐘 琳 梁建華 何穎宜 褚 天 鄔潔文 麥敏儀 何仲賢 楊 琳 江偉航

（番禺區中心醫院，廣東 廣州511400）

無痛胃鏡檢查是目前診斷上消化道疾病最常用的檢查方法。高齡患者合并高血壓極為常見，此類患者血管順應性下降，血管調節能力減弱，而局麻胃鏡査檢 時強烈咽喉部刺激引起的嗆咳嘔吐，會導致血壓劇烈波動，高齡高血壓患者在檢查過程容易出現心腦血管的意外。因此，有效且適度的麻醉對于高齡高血壓患者平穩舒適地過渡胃鏡檢查極為重要。現有的無痛胃鏡檢查最常用鎮靜藥物為丙泊酚和依托咪酯。臨床研究顯示依托咪酯和丙泊酚用于高齡高血壓患者都會產生不同程度的循環抑制和蘇醒影響[1]，尋找更為安全有效的鎮靜方法成為此類高齡高血壓患者胃鏡檢查中亟待解決的問題。甲苯磺酸瑞馬唑侖起效快，半衰期短，患者蘇醒迅速[2-3]。但國內外尚未有高齡患者胃鏡檢查的研究報道。本文旨在探討甲苯磺酸瑞馬唑侖能否取代丙泊酚和依托咪酯成為無痛胃鏡中高齡高血壓患者更安全有效的靜脈全麻藥物，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機對照研究，實驗前經番禺中心醫院醫院批準（番醫倫審批[2020]26號），所有患者均在檢查前告知風險并簽署知情同意書。選擇胃鏡中心2020年10月至2021年3月的200例高齡高血壓患者，隨機分為四組，R組為瑞馬唑侖+舒芬太尼組、P組為丙泊酚+舒芬太尼組、E組為依托咪酯+舒芬太尼組，S組為鹽水+舒芬太尼組，每組50例。納入標準:65-75歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ-Ⅲ級，原發性高血壓病史經規范治療后血壓控制在150/90mmHg以內，無嚴重心肺系統疾病，無肝、腎功能異常，無精神疾病。排除標準:高血壓未規律服藥治療的患者，心動過緩和Ⅱ度以上房室傳導阻滯。

1.2 方法

所有患者降壓藥物口服至檢查當天早晨，檢查前血壓控制在150/90mmHg以內。術前需禁食6h、禁飲4h。開放靜脈通路后，以利多卡因氣霧劑（廣州香雪制藥股份有限公司，批準文號：H20031189，規格1.2g/支）咽喉部表面麻醉兩次，要求患者張嘴伸舌，噴向舌根、懸雍垂及咽后壁，每次噴兩下，以患者出現口咽部麻木感為佳。常規建立無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度監測，予鼻導管3L/min吸氧，左側臥位，置入牙墊。R組給予瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：H20190034，規格36mg/支）初始計量10mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業股份有限公司，批準文號：H20054171，規格50μg/支）0.1μg·kg，追加劑量為瑞馬唑侖2.5mg/次。P組給予丙泊酚（四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：H20203571，規格0.2g/支）初始計量2mg/kg，舒芬太尼0.1μg·kg，追加劑量為丙泊酚0.5mg/kg/次。E組給予依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：H32022992，規格20mg/支）初始計量0.2mg/kg，舒芬太尼0.1μg·kg，追加劑量為依托咪酯0.06 mg/kg/次。S組給予生理鹽水（廣東大冢制藥有限公司，批準文號：H12020024，規格100mL/袋）10mL，舒芬太尼0.1μg·kg，追加劑量為生理鹽水5mL。靜脈注射藥物1min后，檢查睫毛反射消失，胃鏡檢查開始。術中根據體動、嗆咳等情況按需追加鎮靜藥物或生理鹽水。藥物配制及靜脈給藥由不同麻醉醫師完成，以確保推注劑量不受人為因素干擾。術中心率小于每分鐘50次時，立即單次靜脈注射膽堿受體阻斷劑阿托品（湖北興華制藥有限公司，批準文號：H42020590，規格0.5mg/支）0.5mg/次提升心率；若平均動脈壓小于基礎值的30%，立即靜脈注射麻黃堿（成都倍特藥業有限公司，批準文號：H32021530，規格30mg/支）6mg/次提升血壓;SPO2下跌至90%時，立即加大氧流量或改行麻醉面罩給氧，托下頜，必要時囑內鏡醫師退出內鏡，暫時中止檢查，予輔助呼吸。檢查結束后，患者呼之能應，轉入觀察室，達到離院指標[4]后由家屬陪同離院。

1.3 觀察方法

記錄四組患者入室后麻醉前（T0）、開始檢查后1min（T1）、睜眼后（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。統計四組不良反應發生率（包括注射疼、術中肌顫、低血壓、低血氧、體動、嗆咳以及術后惡心嘔吐），同時對四組術后蘇醒時間及離院時間進行比較。

1.4 統計學方法

本試驗采用終期揭盲，紙質版數據一次性錄入，使用EXCEL軟件雙人錄入，再對數據進行比較，修改錯誤數據。本研究的計量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗其正態性，Levene檢驗其方差齊性。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量方差分析進行比較，組間比較采用單因素方差分析ANOVA進行比較；不滿足正態分布時以中位數（四分位區間）表示，組間比較采用Kruskal-Wails H秩和檢驗。計數資料以頻數（百分比）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。P<0.05被認為差異有統計學意義。所有統計分析均采用SPSSStatistics19.0計算。

2 結果

2.1 四組一般資料比較

R組、P組、E組和S組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料對比（±s）

表1 四組患者一般資料對比（±s）

組別P組E組R組S組例數（n）50 50 50 50性別（男/女）25/25 22/28 24/26 25/25年齡（歲）69.7±4.3 68.5±3.2 70.5±4.5 71.1±3.8體重指數（BMI）21.3±2.2 22.1±2.4 23.9±2.1 21.1±1.8

2.2 四組術中平均動脈壓、心率、血氧飽和度

四組患者T0時平均動脈壓、心率、血氧飽和度差異均無統計學意義（P＞0.05）；P組患者平均動脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2兩個時點顯著低于T0；E組患者平均動脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2點顯著高于P組；R組患者平均動脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2點顯著高于P組；S組患者平均動脈壓、心率在T1、T2兩個時點顯著高于T0；S組平均動脈壓、心率在T1、T2點顯著高于P組、E組、R組，血氧飽和度在T1、T2點顯著高于P組，差異均有統計學意義（P<0.05）。其余各組內及組間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者不同時點血流動力學指標的變化比較（±s）

表2 四組患者不同時點血流動力學指標的變化比較（±s）

注：與P組T0比較，a P<0.05；與E組比較，b P<0.05；與R組比較，c P<0.05；與S組T0比較，d P<0.05；與S組比較，e P<0.05。

組別P組（n=50）E組（n=50）R組（n=50）S組（n=50）時點T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 MAP(mmHg)102.5±9.2 71.7±6.1abce 82.4±7.8abce 103.3±7.4 95.1±6.7e 100.3±7.6e 101.3±6.4 96.2±7.1e 100.7±8.9e 101.7±7.9 114.9±5.1d 105.7±6.2d HR(次/min)79.5±8.4 62.3±7.4abce 70.2±6.9abce 80.6±8.2 69.7±6.8e 77.1±7.4e 79.8±8.9 70.4±7.1e 79.1±4.3e 78.7±9.4 98.1±3.5d 86.3±7.8d SpO2(%)97.8±1.5 92.4±2.1abce 95.1±2.0abce 98.1±1.8 97.5±1.2 97.7±1.4 97.9±1.9 97.7±1.5 97.9±1.9 97.4±2.1 98.0±0.4 97.9±1.1

2.3 四組患者蘇醒時間比較

與P組、E組比較，R組蘇醒時間明顯縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 四組患者蘇醒時間比較（±s）

表3 四組患者蘇醒時間比較（±s）

注：與R組比較，a P<0.05。

例數蘇醒時間(min)P組50 7.1±0.3a E組50 5.6±0.6a R組50 4.2±0.3 S組50 0±0.0

2.4 四組患者胃鏡檢查后離院時間比較

與P組、E組比較，R組檢查完成后離院時間顯著縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。與P組、E組、R組比較，S組檢查完成后離院時間顯著縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 四組患者胃鏡檢查后離院時間比較（±s）

表4 四組患者胃鏡檢查后離院時間比較（±s）

注：與R組比較，a P<0.05；與S組比較，b P<0.05。

例數離院時間(min)P組50 20.1±3.1ab E組50 18.1±2.6ab R組50 7.2±2.3b S組50 5.1±1.1

2.5 四組患者不良反應發生情況比較

與R組比較，P組注射疼、低血壓、低血氧發生率增高，E組術中肌顫發生率增高，S組體動、嗆咳、術后惡心嘔吐發生率增高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 四組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

傳統胃鏡檢查會給患者帶來不同程度的痛苦及不適感，隨著舒適化診療的開展，無痛胃鏡已成為常規。現有的無痛胃鏡開展為靜脈注射麻醉藥使患者在鎮靜睡眠狀態下接受胃鏡檢查[5-7]。隨著無痛胃鏡的開展，人口老齡化的增長，無痛胃鏡的高齡患者也越來越多。《中國居民營養與健康狀況調查報告》顯示，我國高齡高血壓患者增長快速，從2002年49.1%的患病率上升至2012年的58.9%，將近十年的20%的增幅。高齡高血壓患者逐年增加，約五個高齡人中有三個患有高血壓疾病，大于75歲的高齡人中高血壓患病率甚至達60%。高齡患者血管代償能力下降，合并多種疾病，對麻醉耐受能力大大降低，麻醉醫生在選擇麻醉藥物時需更加謹慎[8]，既要保持高齡患者胃鏡檢查的舒適性，又要維持其生命體征平穩，減少檢查過程中不良反應的發生。

無痛檢查的麻醉藥物種類繁多，以丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定等藥物常用。丙泊酚是近年來在胃腸鏡檢查中使用較多的一種鎮靜藥物，可持續輸注不產生蓄積，蘇醒完全。但丙泊酚對呼吸、循環存在明顯的抑制作用，加上高齡高血壓患者血管順應性下降，血壓調節能力減弱的生理特點，使得其使用丙泊酚時比青壯年患者呼吸、循環抑制更明顯[1]。本研究中，使用丙泊酚復合舒芬太尼麻醉下，患者平均動脈壓、心率、血氧飽和度在T1、T2兩個時點顯著低于T0；且術中低血氧（SPO2<90%）發生率高達16%，低血壓（平均動脈壓小于基礎值的30%）發生率達22%，顯著高于其他三組。

依托咪酯再分布半衰期短，對呼吸、循環抑制比丙泊酚輕，而且起效快，術畢迅速消失，無藥物殘留，對高齡患者相對安全。但術中肌顫發生率很高，研究顯示依托咪酯在全麻誘導期間發生率高達50%-80%[9]，其原因尚無定論，可能是多因素引起。國外有學者最先提出依托咪酯肌顫與脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致[10]。也有研究發現，作用于GABA受體的依托咪酯會抑制中樞神經網狀激活系統，即皮質下活動抑制前皮質活動已經被抑制[11]。在本研究中術中肌顫發生率為62%，與文獻依托咪酯肌顫發生率[9]吻合。術中肌顫給胃鏡操作帶來不便，嚴重的肌顫還會引起肌痛、血清鉀升高、眼內壓增高和腦代謝率增加等。現有的研究暫無徹底消除此副作用的方法。

甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類藥物，其優點為蘇醒代謝快，無藥物蓄積，代謝不依賴肝腎，副作用極少[12-18]。目前，甲苯磺酸瑞馬唑侖剛在國內上市，在高齡患者，特別是高齡高血壓患者胃鏡檢查的報道幾乎為零。本研究中甲苯磺酸瑞馬唑侖組對高齡高血壓患者循環、呼吸影響小，幾乎無不良反應發生，蘇醒及離院時間比使用丙泊酚組、依托咪酯組明顯縮短，而且無單純使用舒芬太尼組的不良反應如體動、惡心嘔吐、嗆咳，其藥物特點適合高齡高血壓患者麻醉使用。甲苯磺酸瑞馬唑侖清除與時-量相關，與體重無關[12-18]，高齡患者使用也能迅速清醒，加快檢查進程。此外，瑞馬唑侖被氟馬西尼拮抗，即使患者鎮靜狀態下，需要患者清醒時也能迅速逆轉。

綜上所述，在高齡高血壓患者無痛胃鏡麻醉中使用甲苯磺酸瑞馬唑侖這種新型苯二氮類藥物藥物，能充分鎮靜讓高齡患者消除焦慮情緒，減少生理應激反應，在血流動力學及生命體征穩定的情況下完成檢查，并且減少了術中麻醉低血氧、低血壓、注射疼、肌顫等不良反應的發生，縮短蘇醒時間及離院時間，加快檢查的進展，提高檢查質量。甲苯磺酸瑞馬唑侖能有效地替代丙泊酚和依托咪酯，安全地應用在高齡高血壓患者門診胃鏡檢查中，值得推廣使用。