基于MDT指導的自我管理對老年慢性心力衰竭患者液體潴留的影響分析

方秀燕

（揭陽市人民醫(yī)院，廣東 揭陽522000）

液體潴留過多是導致慢性心衰患者反復入院接受治療、疾病加速惡化的主要因素之一[1]。以往對慢性心衰患者主要采取藥物治療加疾病宣教，但由于老年慢性心衰患者自我管理意識薄弱、缺乏疾病專業(yè)知識，從而導致其限鈉限水飲食和運動康復鍛煉執(zhí)行不佳，最終造成水鈉潴留過多，疾病進一步加重[2]。因此，如何有效提高患者的自我管理意識是控制疾病進程的關(guān)鍵。近年來，隨著國內(nèi)護理的飛速發(fā)展，護理在疾病康復治療中的優(yōu)勢日益凸顯，多學科（MDT）合作的護理干預模式也逐漸受到行業(yè)認可。據(jù)報道，MDT干預模式在用于慢阻肺、腦卒中患者中，均取得良好效果[3]。本研究旨在探討基于MDT指導的自我管理對老年慢性心力衰竭患者液體潴留的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月至2021年5月于我院心血管內(nèi)科治療的老年慢性心力衰竭患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。

納入標準：（1）經(jīng)患者同意并簽署知情同意書；（2）年齡≥65歲；（3）NYHA心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級并伴有水腫。排除標準：（1）中途退出本研究者；（2）合并糖尿病、嚴重肝腎衰竭、惡性腫瘤者；（3）有神經(jīng)、精神疾病不能配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者給予心力衰竭常規(guī)治療和護理，如，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、吸氧、輸液、服藥等。治療過程中，責任護士做好疾病健康宣教，內(nèi)容包含疾病專科知識、飲食指導、日常鍛煉指導及如何預防常見并發(fā)癥等。出院后，分別于出院后1周和出院后1個月、3個月各進行1次電話隨訪。

1.2.2 研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予MDT多學科干預，具體如下：

（1）成立MDT小組：由心血管內(nèi)科醫(yī)師2名、護士長（組長）、專科護士7名、重癥科醫(yī)師1名、心臟康復師1名、營養(yǎng)師1名、藥師1名組成。

（2）干預前準備：①小組成員在查閱大量文獻的基礎(chǔ)上并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，制訂MDT主要內(nèi)容。組長分配各成員工作職責和工作內(nèi)容，協(xié)調(diào)各成員的工作對接，保證工作順利進行并對護理質(zhì)量進行考核。②建立小組成員微信工作群，方便小組成員根據(jù)患者的實際情況及時進行反饋或?qū)χ委煼桨傅恼{(diào)整。③編寫《老年慢性心力衰竭疾病指導手冊》：其主要內(nèi)容為老年慢性心衰疾病相關(guān)知識、老年慢性心衰藥物治療及管理、如何測量出入量、如何有效控制攝入液體量、營養(yǎng)相關(guān)知識、運動康復指導、并發(fā)癥和疾病重期的管理等。

（3）干預方法：對照組予以常規(guī)護理指導和電話隨訪進行干預，研究組給予常規(guī)護理指導+MDT指導進行干預。MDT成員對研究組每名患者進行全程評估并做到根據(jù)患者實際情況及時調(diào)整干預措施。MDT成員于每周一、周四行團隊查房，記錄并討論干預措施。患者出院前，MDT成員討論并制定患者個性化出院指導方案。各學科干預方式具體如下：

①心血管內(nèi)科：醫(yī)生根據(jù)患者檢查結(jié)果和《老年慢性心力衰竭診療指導手冊》進行醫(yī)療診治。責任護士遵醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑，并按照《老年慢性心力衰竭患者臨床護理路徑》實施疾病專科護理。

②重癥科：對于診斷為急性加重期的老年患者，需立即請重癥科醫(yī)師會診。重癥科醫(yī)師主要針對患者出現(xiàn)的低氧血癥、容量管理等問題進行處理，同時根據(jù)患者的病情變化及時采取對癥治療，預防重癥心力衰竭。責任護士備好搶救包，當出現(xiàn)突發(fā)情況時及時進行搶救。

③心臟康復科：a.呼吸訓練加臥床做主動或被動運動；b.坐于床上行呼吸訓練；c.室內(nèi)緩步行走30 m；d.原地踏步15次或中速往返50 m；e.步行100 m，晨起及治療活動后各一次；f.步行150 m后，嘗試上半層樓梯，每天2次；g.步行150 m后，嘗試上1層樓梯，每天2次。急性期的患者待病情穩(wěn)定后再執(zhí)行活動方案，其余患者可從第c步開始。活動須在家屬或護士陪同下進行。

④營養(yǎng)科：營養(yǎng)師根據(jù)患者自身情況制訂營養(yǎng)管理方案：a.能量攝入：通常為105-126 kJ/kg；癥狀嚴重時為2512 kJ/d，病情緩好轉(zhuǎn)后可加至4186-6279 kJ/d；建議BMI≥35 kg/m2的患者減重5%-10%。b.蛋白攝入：1 g·kg-1·d-1，每天50-70 g；癥狀明顯時為0.8 g·kg-1·d-1；營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)患者蛋白質(zhì)攝入量≥1.1 g·kg-1·d-1，優(yōu)質(zhì)蛋白需占2/3以上。c.水電解質(zhì)平衡：血鈉＜130 mmol/L的患者水攝入量＜2 000 mL/d；急性心衰無低血容量的患者＜1 500mL；嚴重水腫水負平衡患者攝入量為1000-2000mL；鈉攝入量＜2 g/d，每日稱體重，檢查水腫情況并記錄。d.適當補充B族維生素。e.低脂膳食：每日烹調(diào)食用油＜25 g，適當攝入不飽和脂肪酸。

⑤藥劑科：由于遵醫(yī)囑按時服藥、準確服藥是治療的關(guān)鍵，因此藥師和責任護士共同評估患者服藥依從性、服藥自我效能后，根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化干預措施：a.藥師采用通俗易懂的語言，對患者及其家屬實施所服藥物的相關(guān)知識宣教，包括藥物名稱、為什么吃、怎么吃才安全有效等。責任護士負責督導患者服藥的準時、準確性。b.每次查房時，要求患者及家屬復述上次宣教內(nèi)容。c.密切注意藥物不良反應。

⑥出院后延續(xù)護理：責任護士通過電話、微信等方式了解患者出院后的藥物、飲食、運動依從情況。分別在出院后1周和1、3個月各進行1次隨訪。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察指標：責任護士分別使用心力衰竭自我管理量表[4]和水腫程度量表[5]于患者出院前1d、出院后3個月評估患者自我管理能力和水腫程度。

評價標準：（1）心力衰竭自我管理量表[5]：1-4分分別表示從不、有時、經(jīng)常、總是，總分共80分。分值越高，表明自我管理越好。（2）水腫程度量表[6]：輕度：頭面部及小腿皮膚處出現(xiàn)輕微水腫，局部按壓沒有明顯凹陷或凹陷后平復很快，體質(zhì)量增加約5%；中度：頭面部及四肢均有水腫，局部按壓后明顯凹陷，且平復慢，體質(zhì)量增加10%以上；重度：全身性水腫，且低位處皮膚因水腫嚴重而發(fā)亮，或伴有液體滲出情況，甚至合并胸水、腹水等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用n（%）表示，組間采用秩和檢驗；計量資料采用±s表示，組間采用t檢驗。當差異具有統(tǒng)計學意義時，以P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者一般資料

兩組患者的性別、心功能分級和年齡相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別對照組研究組χ2/t值P值例數(shù)（n）30 30男20 18女10 12年齡（歲）75.1±6.4 74.6±6.7 0.296 0.769Ⅱ級8 7Ⅲ級15 15Ⅳ級7 8性別0.287 0.592 NYHA心功能分級0.133 0.936

2.2 比較兩組患者干預前后自我管理得分

干預后，研究組患者的飲食管理、癥狀管理、藥物管理、心理和社會適應管理得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 比較兩組患者干預前后自我管理得分（±s，分）

表2 比較兩組患者干預前后自我管理得分（±s，分）

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2.3 比較兩組患者干預前后的液體潴留情況

干預后，研究組患者的液體潴留情況明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預前后的液體潴留情況對比[n(%)]

3 討 論

慢性心力衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動耐力下降、液體潴留等，其不僅增加了患者的家庭負擔，更嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6]。據(jù)資料顯示，我國慢性心力衰竭患者的平均年齡有明顯的上升趨勢[7]。目前臨床針對慢性心力衰竭患者的治療方案主要為藥物治療加疾病常規(guī)護理指導。作為需要長期護理的慢性心臟疾病，慢性心衰患者需具有良好的自我管理能力和藥物依從性。但由于老年患者的自我管理意識薄弱、缺乏對疾病的正確認識，因此服藥依從性和自我管理能力較差。所以，提高患者的自我管理意識是當下醫(yī)務人員的重要任務。近年來，慢性病多學科協(xié)作模式下的護理干預模式在多個疾病中已得到應用，并取得良好效果和行業(yè)內(nèi)認可。

本研究結(jié)果顯示，干預3個月后，研究組患者的飲食管理、癥狀管理、藥物管理、心理和社會適應管理得分均明顯高于對照組（P＜0.01）。該結(jié)果說明，基于MDT指導的自我管理可有效提升老年慢性心衰患者的自我管理水平。這可能與心血管內(nèi)科、重癥科、心臟康復科、營養(yǎng)科、藥劑科同時協(xié)作的護理模式不僅從心血管內(nèi)科的護理出發(fā)，同時也結(jié)合了心臟康復師與藥劑師共同實施的認知干預，從認知方面重建老年慢性心力衰竭患者對自我管理的必要性有關(guān)。

研究表明，慢性心衰患者的液體潴留緩解不足是患者再次入院的主要原因[8]。因此，改善液體潴留是治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預后，研究組患者的液體潴留情況明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.01）。該結(jié)果說明，基于MDT指導的自我管理模式可有效改善老年慢性心衰患者的液體潴留情況。這可能與MDT團隊在液體管理、改善心功能、預防并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀態(tài)、促進心臟康復等多個方面均給予了持續(xù)有效的動態(tài)指導有關(guān)。

綜上所述，基于MDT指導的自我管理方法有助于提高老年慢性心力衰竭患者的自我管理，并能夠有效改善患者體內(nèi)液體潴留情況。