無癥狀重度主動脈瓣狹窄應行主動脈瓣置換而不是繼續觀察？

陳涵

受新冠疫情影響，美國心臟病協會（American Heart Association，AHA）2021年會繼續以線上方式于11月13 日至11月15 日召開。會議發布了一系列的最新臨床試驗結果，其中AVATAR 試驗就無癥狀重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者應積極行主動脈瓣置換還是繼續觀察這一臨床難題進行了探討，受到了廣泛關注[1]。

歐洲和北美的現行指南建議對無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者繼續觀察，在出現臨床癥狀或左室功能不全時再考慮手術。而AVATAR 試驗決心挑戰這一限制，其提出的主要假設是，與指南推薦的保守策略相比，早期主動脈瓣置換將減少包括全因死亡、急性心肌梗死、卒中或意外心力衰竭（下稱心衰）住院的主要復合終點。

AVATAR 試驗由塞爾維亞貝爾格萊德大學醫學院的Banovic 教授發起，在歐洲7 國（主要來自東歐）的9 個中心進行，入選無癥狀的重度AS 伴左心功能正常患者，隨機分配至早期外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）或保守治療組。該試驗排除了呼吸困難、暈厥、暈厥前兆、心絞痛或左心室功能障礙以及任何有心房顫動或嚴重心臟、腎臟或肺部疾病病史的患者。所有患者入選時必須為心臟負荷試驗陰性。重度AS 的定義為主動脈瓣口面積≤1 cm2，主動脈瓣前向血流速度＞4 m/s 或平均跨瓣壓差≥40 mmHg，左心功能正常定義為左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%。

試驗入選了157 例患者，女性占43%，平均67歲。78 例患者被分至早期手術組，79 例患者被分至保守治療組。該隊列的平均STS-PROM 評分為1.7%。接受保守治療的患者如果出現癥狀、LVEF＜50%，或者在隨訪時發現主動脈前向血流峰值速度增加超過0.3 m/s，則隨后被轉診接受手術。最終保守治療組的25 例患者在隨訪過程中接受了手術。試驗總體中位隨訪時間為32 個月：早期手術組為28 個月，保守治療組為35 個月。在早期手術組中，72 例（92.3%）接受了SAVR，手術死亡率為1.4%。早期手術組的主要復合終點事件（全因死亡、急性心肌梗死、卒中或意外心衰住院）為16.6%，保守治療組中為32.9%。意向治療分析（intention-to-treat，ITT）顯示，隨機接受早期手術的患者主要復合終點發生率、全因死亡或意外心衰住院發生率低于保守組，差異有統計學意義（HR=0.46，95%CI：0.23～0.90，P=0.02；HR=0.40，95% CI：0.19 ～0.84；P=0.01）。兩組次要終點（包括死亡、首次心衰住院、血栓栓塞并發癥大或出血）比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），但趨勢與主要終點一致。

臨床上定義“無癥狀”重度AS 其實是一個非常有挑戰性的話題，從回顧性研究也可發現，有些“無癥狀” 患者可能在短期內就可以出現癥狀并發生事件。盡管這只是一個小規模的探索性研究，AVATAR試驗確實表明，與保守治療相比，射血分數保留的無癥狀重度AS 患者進行早期手術的結果似乎更好。盡管本研究只探討了SAVR 這一經典手術方案，近年來經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的迅猛發展和其對低危患者的探討都使得人們不禁憧憬創傷更小耐受性更好的TAVR 是否在這一人群也能獲得良好效果。也許在不遠的將來，TAVR 將如同今日的經皮冠脈介入治療一樣，成為心血管介入的常規操作，安全又有效。