朱丹溪“痰挾瘀血，遂成窠囊”學說的臨證應用

杜菲 陳明顯 沈堂彪 傅睿

1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫院 3.浙江省中醫藥研究院

元代著名醫家朱丹溪是滋陰學派創始人，又以論治雜病著稱于世，對多種內科疾病的因、機、證、治都具有獨到的理論認識和豐富的臨證經驗。朱氏將“氣血痰郁”作為辨證綱領，重視痰、瘀的致病作用。其中“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論深入研討了痰瘀同病的病機及致病特點，后經歷代醫家傳承發揚，已成為一個較為系統且獨具特色的中醫學說。現將朱丹溪窠囊學說介紹如下，以期豐富和發展浙派中醫學術思想，并為臨床治療痰瘀病證提供新的思路。

1 痰瘀理論，源遠流長

痰瘀相關理論濫觴于《黃帝內經》，其中雖無明確“痰”“瘀”之名，但已有關于痰、瘀的記述。《素問·至真要大論》提到“民病飲積”，《素問·脈要精微論》指出“溢飲者渴暴多飲”，皆為痰飲一類。《素問·繆刺論》記載的“人有所墮墜，惡血留內”，《素問·調經論》描述的“孫絡外溢，經有留血”，均屬瘀血范疇。東漢張仲景《金匱要略》“痰飲咳嗽病脈證并治篇”及“驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證并治篇”，首次提出 “痰飲”“瘀血”之名。縱觀全書，胸痹、干血、婦人雜病等由痰瘀所致的病證約占三分之一以上。隋唐時期的《備急千金要方》《外臺秘要》保存了東漢至唐代大量的醫論、醫方，從其中記載的千金葦莖湯、葶藶丸、款冬花散等方劑中可以窺見痰瘀同治之法在當時已較為廣泛。

自漢以降，雖論述痰飲、瘀血者眾多，對痰瘀相兼為病已有一定的認識，但明確的痰瘀互結病機始終未被提出。直至元代，朱丹溪集前賢醫家之長，結合自身臨證所得，在《局方發揮》《金匱鉤玄》《丹溪心法》等著作中以“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論，首次明確提出痰瘀互結的概念，并將由此形成的病證冠以窠囊之名，對其形成過程、臨床表現、治法方藥等均進行了詳盡的論述，提出了窠囊學說。至此，痰瘀相關理論開始走向成熟。

2 痰挾瘀血，遂成窠囊

朱丹溪窠囊學說，可追溯至許叔微的 “癖囊”之論。《普濟本事方·風痰停飲痰癖咳嗽》中記述了許叔微因左向伏案久坐，飲酒后又向左側臥而產生“漉漉有聲，脅痛，飲食殊減，嘔數升酸苦水”，認為此乃“膈下停飲”所致癖囊之疾，單服一味蒼術治療三月后病愈[1]。《丹溪心法·痰》對此評論道：“許學士用蒼術治痰成窠囊，一邊行，極妙。”[2]112肯定了蒼術治痰的療效，并將許叔微的痰飲成癖囊與瘀血相結合，創立“窠囊”學說，為后世諸多醫家所重視與推崇。張介賓在《景岳全書·論證》中指出窠囊為癥瘕之不痛者，認為“不痛者不通氣血，別結窠囊”[3]。 喻嘉言[4]《寓意草》則對窠囊的具體形態進行了描述：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難。”張璐[5]在《張氏醫通》中強調窠囊病程遷延的特點，指出：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生蟲。”何夢瑤在《醫碥·卷之二·雜癥》中提出有形之積與邪結為窠囊的觀點，認為“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復與邪相爭，或邪另結窠囊，不礙氣血隧道之故”[6]。窠囊學說經歷代發揮，進一步豐富和發展了痰瘀理論。

窠囊者，窠指巢穴，囊為盛物的口袋。朱丹溪所論窠囊可以理解為痰瘀之邪相互膠結、留聚，深藏于體內而導致的一類病證。對于窠囊的形成過程，《局方發揮》中作了深入分析：“或因些少飲食不謹，或外冒風雨，或內感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱……火炎上以致津液不行，清濁相干，氣之為病。”[2]38朱丹溪辨治雜病以氣血痰郁為綱，尤其重視人體氣血之暢達，認為“氣血沖和，萬病不生”[2]159。在氣血之中，又以氣為大主。受劉完素陽氣怫郁思想的影響，朱丹溪認為六氣、五志過極，飲食內傷皆可助陽化熱，阻滯氣機。氣既為物質，又具功能，可行津亦可行血，一旦氣機郁結，推動無力，則可使津停為痰、血滯為瘀，且兩者皆為陰邪，同氣相求，則易互結為病。若“良工未遇，謬藥又行”[2]38，病情反復遷延，痰瘀之邪膠結牢固，盤踞隱匿，最終形成窠囊之疾。即所謂“自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”[2]38。《丹溪心法·痰》中提出痰病“久得澀脈，卒難開也，必費調理”[2]112。可見朱丹溪所論窠囊是一類較為特殊的類型，往往病程更長，更為頑固難治。

窠囊既成，必將出現一系列臨床表現。朱丹溪認為“凡郁皆在中焦”[2]159，故痰瘀互結會影響脾胃氣機升降，從而使“下失傳化，中焦愈停”，出現痞滿、疼痛、嘔吐、飲食不化、大便不調等多種中焦脾胃運納失常的表現。又痰瘀之邪可“隨氣升降，無處不到”[2]112，或停滯于經脈，或留滯于臟腑，產生各種不同的病證。如《丹溪心法》中指出“手足木者，有濕痰死血”[2]166，肺脹因“痰挾瘀血礙氣而病”[2]118。現代臨床對窠囊學說也多有研究，并將許多慢性病、疑難雜癥的發生發展歸因于此。如有學者認為惡性腫瘤乃頑痰、死血日久不散，痰瘀膠結，蓄而化毒所成的窠囊[7]；氣滯、痰凝、血瘀阻滯沖任胞宮帶脈，結為窠囊，是多囊卵巢綜合征的中醫發病機制[8]；冠狀動脈粥樣斑塊為窠囊之發于心脈者，可致心脈痹阻，引發胸痹心痛[9]；肺結節為內痰積聚，與血相搏，絡脈瘀閉，痰夾瘀血，成積成瘤所致[10]。總之，窠囊總因氣血津液運行失常，痰瘀之邪聚而不行、膠著互結而成，具有病位廣泛、病癥繁多、病勢遷延、藥物難及、治療困難的特點。

3 導痰破瘀，直搗窠囊

對于窠囊的治療，朱丹溪力倡導痰破瘀、痰瘀同治之法，將二陳湯作為“治痰要藥”，認為其“一身之痰都治管”[2]112，更選用滾痰丸之類以祛除老痰、頑痰，并推崇以四物湯配伍活血藥化瘀生新。《丹溪心法·脅痛》指出“一身氣痛及脅痛，痰挾死血”[2]180，用控涎丹加桃仁泥丸治療。《金匱鉤玄·血塊》提到“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積死血，此理曉然”[2]447，認為凡人體內外所生包塊皆是由痰濁死血積聚而成，用海石、三棱、莪術、桃仁、紅花、五靈脂等破血化痰之品所制血塊丸治療。《金匱鉤玄·中風》提出中風半身不遂“在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”[2]429，認為痰濁和瘀血互相交織，阻滯經脈，蒙閉清竅，使氣血不通，神機失用，遂致窠囊中風，創立“治痰為先，次養血行血”[2]88，日久“即當活血”[2]90的治療大法。此外，朱丹溪還總結出許多兼具化痰祛瘀功效的單味藥物，如《金匱鉤玄》中提出“白術湯吞下瓦楞子，能消血塊，次消痰”“石堿一物，有痰積、有血塊可用，洗滌垢膩，又消食積”[2]447。而針對窠囊痰瘀之邪盤踞位深，一般藥物難達病所的特點，朱丹溪常用竹瀝、姜汁治之，認為其能達“皮里膜外之痰”，且竹瀝能養血、姜汁能行經絡。如論治肺脹時，用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁；治療中風半身不遂時提出“病若在左者，四物湯等加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁；在右者，二陳湯、四君子等加竹瀝、姜汁”[2]429的用藥法度。朱丹溪的這些用藥經驗為后世醫家所效法者眾多。明代龔廷賢在治療濕痰死血互結所致麻木時，便常以二陳湯合桃紅四物湯加白芥子，并入竹瀝、姜汁同服[11]。同時，朱丹溪又汲取張子和之長，善用吐下之法攻瘀逐痰，認為“痰在腸胃間者，可下而愈。痰在經絡中者，非吐不可出。吐法中就有發散之義也”[2]434。

朱丹溪臨證重在審因，強調“治病必求于本”，認為“將以施其療疾之法，當以窮其受病之源”[2]87。窠囊多因痰挾瘀血而成，故以導痰破瘀為主，直搗窠囊；痰瘀之邪又因氣滯而起，故在治療時強調以“順氣為先，分導次之”[2]115，常在化痰祛瘀基礎上配伍陳皮、香附、木香、青皮、枳實等辛溫行氣之品，使氣順痰消、氣行瘀散。如在治療中風時，朱丹溪便提出“若先不順氣化痰，遽用烏、附，又不活血，徒用防風、天麻、羌活輩，吾未見能治也”[2]90。《丹溪心法·中風》中記載朱丹溪曾治一婦人手足左癱，口不能語，脈伏，認為此由痰瘀壅塞、經絡失養所致，先以淡鹽湯、齏汁每早一碗，催吐五日直至吐快痰消，后以白術、陳皮、茯苓、厚樸、菖蒲理氣化痰，又以當歸、紅花、牛膝等酒糊為丸活血化瘀。服用十日后，夜間微汗出，營衛得和，氣機得順，痰瘀得化，則手足能動，口開能言，諸癥自愈。孫一奎對此極為稱道，其論治中風，亦每從氣、血、水入手，認為“蓋風病未免有痰，治痰先治氣，氣順則痰清；治風先治血，血行風自滅。順氣和血，斯得病著”[12]。綜上可知，朱丹溪治療痰瘀互結病證以“導痰破瘀”為基本治療原則，又重視調暢氣機，遣方用藥靈活，臨證經驗豐富，為后世提供了寶貴的借鑒。

4 驗案舉隅

4.1 案例一 患者，男，73歲，2019年4月28日初診。主訴：一年內因早期胃癌行兩次內鏡下黏膜剝離（endoscopic submucosal dissection，ESD）術，第2次術后4個月余。患者胃脘隱痛十余年，2018年1月因胃鏡檢查發現胃竇黏膜病變，遂行ESD術，胃竇切除標本病理示：高級別上皮內瘤變，伴局灶癌變（黏膜內癌）。2018年5月復查胃鏡及病理示：胃竇大彎中度萎縮、重度腸化，胃竇后壁中度腸化。2018年10月復查胃鏡及病理示：胃角Ⅱb+Ⅱa型病灶（黏膜呈高級別上皮內瘤變）、慢性萎縮性胃炎，建議ESD術或外科手術治療。患者于2018年12月再次行胃角ESD術，胃角切除標本病理示：中高分化腺癌。2019年4月再次復查胃鏡示：胃角、胃竇ESD術后改變，病理示輕度腸化。發病以來長期服用胃黏膜保護劑、促胃腸動力藥等西藥對癥治療，也曾求治中醫，但胃脘不適仍反復不已，因擔憂癌瘤復發，遂求治我院。刻診：胃脘痞滿不適，納差，食后飽脹，噯氣反酸，憂慮煩悶，情志不暢。舌質紫黯，舌下絡脈瘀張，苔白膩，脈沉滑。西醫診斷：早期胃癌ESD術后。中醫診斷：胃窠囊；辨證：屬脾虛氣滯，痰瘀互結，癌毒未清，窠囊內生；治法：化痰祛瘀，調氣解毒。 處方：茯苓15g，合歡花8g，煅瓦楞子30g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），海螵蛸30g，白花蛇舌草30g，香茶菜30g，炒黃連6g，制吳茱萸2g，炙甘草5g，炒麥芽20g，莪術15g，仙鶴草30g，生代赭石15g（先煎），劉寄奴15g，石見穿15g，藤梨根15g，炒柴胡6g，炒黃芩8g，白螺螄殼30g。 共7劑，水煎服，每日1劑。

2019年5月5日二診。胃脘脹滿減輕，噯氣反酸減少，飲食增加。舌質偏黯，舌下絡脈瘀張，苔白膩，脈沉。上方去合歡花、吳茱萸，加焦山楂20g、六月雪30g，加強助運解毒。共14劑，服法同前。

2019年5月19日三診。胃脘偶有痞滿不適，多食后飽脹，其余癥狀已除。舌質偏黯，舌下絡脈瘀張較前轉淡，苔薄白，脈沉。守上方，續服14劑，服法同前。患者后在初診方的基礎上加減調治半年余，復查胃鏡兩次未見癌癥復發，僅在飲食不節時偶感胃脘脹滿，已無噯氣反酸，精神狀態良好。

按語：早期胃癌常以胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納呆等為主要臨床表現，可歸屬于中醫學“癌病”范疇。此病常因飲食不節、勞倦過度、情志失調等致脾胃受損，運納失職，或痰熱內蘊，輾轉日久，氣滯血瘀，營陰耗損，胃膜失于滋養，引起萎縮及腸化[13]。病程往往較長，易遷延反復，形成頑痰死血膠結于胃膜，蓄而化毒，最終痰瘀毒結為窠囊，化生癌瘤。本例患者雖行ESD術將有形之病灶切除，然體內無形之癌毒未清，氣滯血瘀痰凝之體質狀況未得改善，手術又易損傷胃氣，正虛則無以抗邪，瘀血、痰濕易再次交阻于胃，形成窠囊，故術后再次復發。方中用茯苓、甘草健脾益氣以治本，使痰濕生化無源。麥芽行氣消食除脹，海螵蛸、煅牡蠣、煅瓦楞、白螺螄殼祛瘀化痰、制酸止痛，代赭石降逆止噫以治標，除患者之所苦；貝類味咸，又可化痰軟堅、消瘀散結，以破除窠囊之勢。莪術化瘀行氣解毒，香茶菜清熱化濕解毒，合用能防癌抗癌；柴胡、黃芩、黃連、吳茱萸清瀉肝胃氣郁火熱，合歡花解郁安神；仙鶴草解毒補虛，藤梨根、白花蛇舌草、石見穿解毒抗癌。處方緊扣痰瘀毒膠結之病機，攻補兼施，標本兼顧，益氣健脾、化痰破瘀、解毒散結并行，以絕窠囊生長之虞。

4.2 案例二 患者，女，55歲，2018年3月16日初診。主訴：結腸息肉部分摘除術后2個月余。患者脘腹脹滿5年余，2個月前本院腸鏡檢查示結腸多發息肉，行內鏡下電凝切除術將部分息肉摘除，乙狀結腸切除標本病理示：管狀腺瘤，伴腺上皮低級別上皮內瘤變。術后患者腹部脹滿不適癥狀加重，偶感疼痛，擔心殘留息肉惡變。刻診：脘腹脹痛不適，腸鳴矢氣較多，大便黏滯，排便不暢，胃納可，食欲旺盛。平素性情急躁，易感緊張焦慮。舌紅苔根黃厚膩，舌下絡脈紫暗，脈弦數。西醫診斷：結腸息肉部分摘除術后。中醫診斷：腸窠囊；辨證：肝郁氣滯，痰濁化火，瘀熱釀毒，窠囊內生。治法：疏肝行氣瀉熱，逐痰化瘀解毒。方藥：煅牡蠣30g（先煎），炒川連6g，香茶菜30g，蛇舌草20g，炙甘草5g，仙靈脾15g，炒黃柏10g，炒枳殼12g，炒柴胡6g，藤梨根20g，劉寄奴15g，水楊梅根30g，生代赭石12g（先煎），靈芝20g，垂盆草30g，菊花10g，桑葉20g，六月雪30g，連翹15g。 共7劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月23日二診。脘腹脹痛減輕，矢氣仍較多，排便有不盡感。舌紅苔黃膩，舌下絡脈紫暗轉淡，脈弦數。上方去桑葉、菊花，加炒丹參15g，加強清熱化瘀。共7劑，服法同前。

2018年3月30日三診。脘腹偶感脹滿，已無疼痛，矢氣減少。舌紅苔薄黃，苔根稍膩，脈弦。守上方，加膽南星10g化痰消痞。共14劑，服法同前。前后以初診方基礎上加減調治4個月余，腹部脹痛已除，大便通暢，心態平和。一年后復查腸鏡，息肉未見。

按語：結腸息肉常以腹部脹悶隱痛、大便性狀改變為主要臨床表現，可分為腫瘤性和非腫瘤性息肉。管狀腺瘤性結腸息肉是結腸癌最主要的癌前病變，具有較高惡變率，需積極治療。本例患者多發結腸息肉，乃素體濕熱內盛，大腸傳化失常，腑氣不暢日久，痰瘀互結腸膜所致，雖經手術摘除部分，然痰瘀之毒仍有殘留，剩余的息肉將進一步阻礙腸中氣血運行，使毒邪釀生愈深，極易發生惡變。治療時應充分考慮痰瘀蘊毒的病機特點，調氣化痰、祛瘀解毒，損而盡之，以破其窠囊之勢。方中用柴胡、桑葉、菊花疏肝泄熱，枳殼、連翹行氣消脹、清熱散結，六月雪、垂盆草、黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，靈芝、仙靈脾、甘草扶正補虛，煅牡蠣、生代赭石化痰散瘀，藤梨根、劉寄奴、水楊梅根、白花蛇舌草、香茶菜解毒消癰、防癌抗癌。處方遵丹溪痰瘀同治之旨，在行氣泄熱、化痰祛瘀的同時，加用具有散結消癰、防癌抗癌作用的藥物，以消除息肉，防其惡變。雖經治療后殘留息肉消失，病情好轉，但體內痰瘀之毒消散需要一定過程，仍應繼續鞏固治療，調攝飲食作息，定期復查。

5 結語

痰瘀同源、同病、同治的理論和實踐由來已久，痰瘀互結是疾病發生發展過程中的重要病機，在臨證中越來越受到重視。朱丹溪所論窠囊，為痰瘀同病理論中較有特色和重要的一種類型，以痰挾瘀血、久不得化、膠結深伏為主要病機。窠囊為痰瘀所結之有形實邪，一旦停聚于體內便可出現相應病癥，故臨床表現復雜，所致疾病多樣。而痰瘀之邪得窠囊之庇護，則為藥食所難達，具有不易清除、纏綿難愈的特點。故而朱丹溪在治療時，除用四物湯、二陳湯導痰破瘀以外，更借助竹瀝、姜汁等能夠通行內外的藥物直搗病灶，以徹底清除窠囊之勢。所附醫案中的早期胃癌、結腸息肉即為消化系統中窠囊形成的具體表現，遵朱丹溪診治窠囊之旨，采用疏調氣機、痰瘀同治、解毒散結之法治療，取得了較好的臨床療效。由此可見，學習和研究朱丹溪的窠囊學說，借鑒其臨證經驗，有助于深化對臨床各科各系統常見多發病以及疑難雜癥的病因病機的認識，對于開拓新的診療思路和遣方用藥具有借鑒價值。