鏡像視頻療法對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

關穗蓮，曹全榮，劉春龍，鄧愛敏

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程[1]。在腦卒中急性期，約37%～78%患者存在不同程度的吞咽障礙，是腦卒中后常見的并發癥[2]。吞咽障礙不僅嚴重影響到患者的正常飲食，降低生活質量，還可引起吸入性肺炎、營養不良、脫水及心理障礙等，甚至窒息，危及生命。鏡像療法作為一種相對較新的康復治療方法，廣泛運用于腦卒中肢體康復，具有一定的療效，但系統地應用于腦卒中吞咽障礙相對較少，本研究主要是將基于鏡像神經元理論的鏡像視頻應用于腦卒中后吞咽障礙的治療中，研究鏡像視頻療法對腦卒中吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年10月期間在我院住院的腦卒中后吞咽障礙且符合以下研究條件的患者40例，入選條件：診斷均符合中國缺血性和出血性腦卒中診治指南2014版腦梗死或腦出血診斷標準[3-4]；首次發病，病程在3個月以內，病情穩定；發病病灶為單側皮質或皮質下、腦干，經腦部CT或MRI影像學檢查證實；洼田飲水試驗評分為3級或以上；簡易精神狀態評價(Mini-mental state examination，MMSE)≥21分，可理解并配合治療；有一定的坐位平衡能力，能維持坐位30min；年齡在20～65歲；知情并同意本次研究。剔除條件：其他原因導致的吞咽功能受損者；存在口腔或咽喉部腫瘤或其他病變；視聽力功能障礙；存在失認、失用癥或單側忽略；有嚴重的心臟或消化系統疾病、肺部感染；有精神疾病史；嚴重高血壓或并發癥，繼發性癲癇等。脫落條件：突發嚴重疾病；依從性差，不能配合完成療程治療，中途放棄。將40例患者隨機分為觀察組和對照組各20例。2組的年齡、性別、病程、疾病性質、發病部位、進食方式等一般資料比較，均差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 根據患者的病情給予常規藥物治療，包括治療基礎疾病、改善腦代謝、營養及促進腦神經恢復等；同時給予常規吞咽功能訓練，包括口腔感知覺刺激、口腔器官運動訓練、氣道保護訓練、進食訓練、低頻電刺激和健康宣教等[5]。觀察組在常規的治療上增加基于鏡像神經元理論的鏡像視頻學習，方法如下：選擇在每日進餐前30min進行，每日2次，7d/周，共8周；首次治療前向患者解釋鏡像視頻治療的定義、作用機制、訓練方法、目的、原則及注意事項；治療區域保持安靜，避免人員走動；患者坐在餐桌前，把顯示屏幕放在患者面前，播放正常人進食視頻。內容包括：①模擬進食3D視頻：食物進入口中，食塊在口腔內經過牙齒研磨、舌頭攪動成為食團，食團進入口咽，穿過咽喉，會厭封閉氣管，食團蠕動進入胃內。②進食視頻：一男子端坐在桌子前，桌面上擺滿顏色鮮艷且豐盛的食物，男子伸手取食物，張大口，把食物送進口中，唇閉合，咀嚼肌咀嚼并發出“咯吱咯吱”的咀嚼聲，將食物咽下，咽喉部上抬、下降，男子臉上展現出愉悅和滿足的笑容。③飲水視頻：一男子右手持水杯，張口喝水，唇閉合，咽下水并發出“咕咚咕咚”聲音，咽喉上抬、下降，頸部肌肉有序協調收縮與舒張。④吞咽器官訓練視頻：下頜開合、唇開合、咂唇、舌頭舔上下左右嘴唇、咀嚼、咽喉部上下移動。將以上視頻按正常播放速度一遍，3倍慢速一遍，正常速度一遍，整合成為13min視頻，共觀看2次，每次結束后休息2min。在觀看過程中要求患者積極想象為自我進食過程，主動模仿進食動作及空吞咽。常規組則接受風景視頻的觀看，觀看時間與頻率均與觀察組相同，觀看過程中不要求進行進食想象和動作模仿。

1.3 評價標準 ①吞咽功能評定：采用進食評估問卷調查(eating assessment tool，EAT-10)[6]，共10項與吞咽相關問題，每項評分為0～4分，總分40分?？偡衷?分及以上為吞咽功能異常[5]。洼田飲水試驗(Kubota water-drinking test，WST)[7]，讓患者端坐位，全身放松，飲下30ml溫水，觀察患者飲水過程中嗆咳情況，分為5個等級，分別計分為1～5分，分數越低吞咽障礙的程度越輕。采用洼田吞咽能力評定法[8]：評定中提出3種能減少誤吸的條件，根據患者需要條件的多少和種類逐步分級，共分為1～6級，級別越高吞咽障礙越輕。②生活質量評定：采用吞咽障礙特異性生活質量(Swallowing quality of life，SWAL-QOL)[9]，從進食時間、癥狀頻率、食欲、心理負擔、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞以及睡眠等11方面評估，分為5個等級，對應得分為1～5分，分數越高則吞咽功能越好，生活質量越好[10]。③療效標準：采用洼田吞咽能力評定法：能對患者的結局、是否存在誤吸、肺炎、營養狀態有預測能力。根據治療前后的級別的提高不同分為：顯效：分級提高2級或接近正常；有效：分級提高1級；無效：治療前后無變化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 EAT-10、WST及SWAL-QOL評分比較 治療前2組EAT-10、WST、SWAL-QOL評分比較均無顯著差異。治療8周后，2組EAT-10及WST評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組EAT-10及WST評分低于對照組(均P<0.05)；2組SWAL-QOL項評分均較治療前提高(均P<0.05)，且觀察組SWAL-QOL評分均高于對照組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組治療前后EAT-10評分比較 分，

表3 2組治療前后WST評分比較 分，

表4 2組治療前后SWAL-QOL評分比較 分，

2.2 洼田吞咽能力評定分級比較 2組治療前洼田吞咽能力評定分級無顯著性差異，治療8周后與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后洼田吞咽能力評定分級比較 級，例

2.3 療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療后洼田吞咽能力評定療效比較 例

3 討論

腦卒中發生后引起的吞咽障礙嚴重威脅患者的生存，及早恢復吞咽功能能有效減少并發癥，提高生活質量。本研究將基于鏡像神經元理論的鏡像視頻學習結合常規的吞咽功能訓練應用在腦卒中后吞咽障礙患者中，結果顯示，經8周治療后，2組吞咽能力評定評分均改善，表明常規的藥物治療和常規吞咽功能訓練聯合真或假鏡像療法對腦卒中后吞咽功能恢復和生活質量提高均有促進作用。在臨床實踐中，腦卒中后吞咽障礙患者的常規康復作用與療效經研究證明科學有效[11]，但是康復周期較長，發生誤吸、肺炎或者窒息等并發癥的機率較大，長時間容易使患者失去信心。

近年來越來越多的基于鏡像神經元理論的鏡像療法、動作觀察、運動想象、動作模仿應用在腦卒中后肢體、言語、認知功能的康復中，均得到一定的治療效果[12]。Yang等[13]對腦卒中吞咽障礙患者運動執行和運動想象的腦電圖研究，證實了基于鏡像神經系統的運動想象療法對腦卒中吞咽障礙治療是有幫助的。Ushioda等[14]通過觀察發現：吞咽視聽覺鏡像刺激由顯示人在左側面喝水引發喉部明顯上抬的視頻特寫圖像和喝水發出的聲音組成，結果引起與吞咽相關的大腦皮質活化區對應視覺中樞和初級聽覺皮層鏡像神經元的激活。在此研究中通過在觀察組中使用吞咽相關動作及吞咽過程的錄像應用在吞咽障礙患者餐前訓練，結合有意圖的學習模仿和動作配合，而在對照組中觀看風景視頻，無吞咽相關動作，并不要求進行運動想象，缺乏視聽覺輸入及動作輸出的過程。通過兩組治療后的數據比較，觀察組吞咽能力評定評分均優于對照組，差異具有統計學意義。在洼田吞咽能力評定療效比較中，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義。表明鏡像視頻療法在促進腦卒中吞咽功能恢復，降低誤吸、肺炎并發癥發生的機率，提高生活質量療效更優。

研究表明在人類大腦中存在大量的鏡像神經元，廣泛存在多個腦區，構成鏡像神經元系統，即動作觀察-執行匹配系統，它在觀察理解、學習記憶、共情、社會認知等活動中起著重要的作用。有助于正常人的動作學習，也能促進腦卒中后運動功能、認知功能、言語功能的重新恢復[15]。其作用原理分析可能如下：第一、鏡像神經元與觀察理解：鏡像神經元在動作觀察和理解中起著重要的作用，當我們進行動作觀察時會引起大腦組織活性改變。Rizzolatti[16]認為，鏡像神經元的首要作用在于理解他人的行為，而非僅僅對觀察到的動作進行反應。表明對動作的理解越多激活的鏡像神經元越多。在此研究中，通過觀看模擬進食3D過程、觀察進食形態不同的食物時參與吞咽的動作，使患者對進食過程有更明確的認識，有利于鏡像神經元系統的激活。第二、鏡像神經元與學習記憶：學習記憶是大腦的高級認知活動，包括模仿學習和與運動記憶[17]。鏡像神經元系統有一種可復制不同行為大腦記錄的機制，應用內部模仿，可以重新激活以往儲存在我們運動記憶中的動作表現幫助了解所觀察到的行為的內涵及支持運動學習[16]。當相同的記憶成分越多，越易于模仿，可以通過模仿有助于運動學習和再學習發生，建立新的運動模式[18]。在此研究中通過觀看進食的系列動作，結合運動想象，在大腦形成進食吞咽過程的預演，經過預演后再加以模仿張口、咀嚼、空吞咽等實際訓練，大腦關于動作計劃和動作執行區域被激活，通過不斷的視聽覺輸入、動作反饋、動作編碼，促進大腦功能重組，促進吞咽功能的恢復。第三、鏡像神經元與共情：共情是指將他人所體會的情感過程轉移到自己身上的能力，甚至將類似的情感動作也表達出來，模仿他人的傾向越多，他們的共情的傾向也越大[19]。情緒的腦區屬于邊緣系統，邊緣系統參與并調節人類的基本情感，包括恐懼、憤怒、悲傷、厭惡和攻襲等等，當我們觀察或親身體驗他人的情境時，情緒的相關腦區也被激活[20]。表明鏡像神經元的激活度可能與情緒網絡的區域調節相關。視頻中顏色鮮艷誘人的食物，享用美味的食物后滿足的表情，通過具有情緒化的面部表情激活鏡像神經元，增強共情，讓觀察者享受進食的喜悅，激發進食的欲望，減少對進食的恐懼感，提高生活質量。

綜上所述，鏡像視頻療法對于腦卒中后吞咽功能障礙康復中具有促進作用，能降低并發癥的發生率，有效提高生活、生存質量。鏡像視頻療法具備操作簡單方便，效果好的特點，其對環境、設備要求不高，只需安靜的環境、音箱和播放視頻設備就可以完成，無明顯的不良反應，具有良好的經濟適用性和可操作性。本研究中使用的評估量表均為間接評估法，缺少直接觀察法評估和影像學檢測，故對治療有效率存在一定的影響。并且患者的注意力、運動想象能力及依從性對治療效果的影響較大。目前尚未有規范的操作過程，影響臨床研究效果，且本研究中樣本不大，存在一定的局限性，有待大樣本數據進一步研究。