成人全麻氣管插管患者術后咽喉疼痛預防的證據審查及分析

王宜庭，時佳琪，蔣鵬，周英鳳，朱麗群，曹松梅，米元元，包磊，周美云

全身麻醉氣管插管操作會給患者帶來一些氣道并發癥，護理不善會造成不良后果。術后咽喉疼痛(Post-operative Sore Throat，POST)是臨床上已知的第八大全麻術后氣道并發癥[1]，一般出現在術后3 d內。研究證實，POST對患者的睡眠、進食等康復及滿意度帶來較大的影響[2-4]，并且80%患者主訴其為拔管后最為痛苦的反應[5]，目前尚缺乏有效及可靠的方式加以干預[1]。因此如何減少POST等有關呼吸道并發癥是臨床重要課題。鑒此，本研究通過i-PARIHS框架[6]，系統檢索并獲取國內外針對POST的預防及管理的高質量文獻，制訂審查指標，根據審查的結果，組織變革團隊討論障礙因素和促進因素，為臨床更好地應用證據提供指引，以減少POST的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2020年9～11月入我院擇期全麻手術共142例患者。納入標準：擇期行全麻氣管插管；手術后當天能夠順利拔除氣管套管；均知情同意。排除標準：因各種原因溝通不暢；術后出現嚴重不良反應；手術部位位于口咽喉及頸部者。剔除標準：研究中途退出本研究。患者男57例，女85例；年齡44～65(57.56±9.21)歲；其中肺手術25例，子宮手術31例，腎臟手術29例，腰椎手術28例，胃腸手術29例。上述科室護士115名、醫生25名作為臨床審查對象。醫護人員的納入標準：取得醫護執業資格證書；同意本研究方案并配合執行者。

1.2方法

1.2.1組建循證團隊 本研究共有20名成員組成多學科合作循證變革團隊。其中護理部副主任1名(博士，主任護師)，負責本次項目的協調及統籌規劃。循證小組副主任1名(本科，副主任護師)，負責項目開展及質量把控。麻醉科及病區主任3名(均為碩士，主任醫師)，麻醉科及病區護士長4名(碩士1名，本科3名；主管護師1名，副主任護師3名)，麻醉科及病區醫生6名(博士2名，碩士4名；主治醫師4名，副主任醫師2名)，負責本次項目的具體開展、科室協調、證據解讀。循證護理學專家1名(博士，副教授)，負責文獻評價質量把控及循證方法學指導。循證骨干3名(其中碩士2名，本科1名，均為主管護師)，護理在讀研究生1名，負責文獻篩查、證據提取、審查指標數據收集及分析等。

1.2.2審查指標的擬定與應用

1.2.2.1文獻資料的檢索及匯總 文獻的納入標準：研究類型為臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、指南、證據總結、系統評價、專家共識，語種為英語或中文。排除標準：文獻信息不全，文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要、文獻綜述等；進行文獻質量評價后，評價結果不通過的研究。本研究通過循證護理的方法，通過中英文檢索詞分別檢索相關數據庫，最終共納入18篇文獻，分別為臨床決策2篇[7-8]，均來源于UpToDate；指南1篇[9]來源于ASA；系統評價13篇[10-22]，其中1篇[10]來源于Cochrane圖書館，其余[11-22]來源于Pubmed；專家共識2篇[23-24]，均來源于醫脈通。

1.2.2.2文獻的質量評價及最佳證據和審查指標的形成 2篇臨床決策[7-8]追溯原始文獻，根據原始文獻的類型采用相應的評價工具；1篇指南[9]采用《臨床指南研究與評價系統》AGREEⅡ[25]進行評價；13篇系統評價[10-22]采用AMSTARⅡ[26]進行評價，2篇專家共識[23-24]采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)推薦的標準[27]進行評價。對最終獲取的文獻進行證據的提取及匯總形成證據初稿，由循證團隊成員組織FAME(可行性，Feasibility;適宜性，Appropriateness;臨床意義，Meaningfulness;有效性，Effectiveness)評價會及2次專家函詢，最終獲得最佳證據20條。循證團隊組織多學科討論會，根據最佳證據的內容逐條制訂審查指標，最終獲得審查指標16條。納入證據及審查指標見表1。

表1 基于循證的POST預防及護理的最佳證據及審查指標

1.2.2.3證據的審查方法 2020年9～11月采用審查指標對142例患者進行審查，其中指標1～6通過查閱護理記錄單，指標8、11～16通過現場調查，指標7、9～10通過查閱手術麻醉系統審查。同時使用問卷星對病區140名醫護人員進行POST預防的知-信-行量表調研。知-信-行量表經2輪專家函詢，總Cronbach′s α為0.873。量表由3個維度構成，其中知識維度25個條目，5級評分，總分75分；態度維度9個條目，5級評分，總分45分；行為維度8個條目，4級評分，總分24分。計算各審查指標的依從性結果(依從率=執行例數/調查的總例數×100%)，依從率<60%的指標通過多學科團隊討論并依據i-PARIHS框架，從I(Innovation，變革)、R(Reci-pient，接受者)、C(Content，組織環境等內容要素)方面進行障礙因素及促進因素分析，并擬定后續開展的干預策略。

2 結果

2.1證據審查結果 142例患者審查結果顯示，拔管后POST發生率為41.55%。審查指標中1、2、6、8、9、10、11、12、14及16共10項執行率<60%，其中指標9、12的執行率為0，表明10項審查指標所對應的證據與實踐之間存在著較大的差距。140名醫護人員POST知識-態度-行為調查結果顯示各維度得分均不高，其中知識(58.91±8.18)分、態度(35.30±4.57)分、行為(16.57±4.89)分。

2.2基于i-PARIHS框架的審查結果與對策 見表2。

表2 基于i-PARIHS框架的審查結果與對策

3 討論

3.1制訂科學的審查指標是證據實施的前提條件 循證醫學內容之一是將證據應用到臨床實際當中，以提高臨床管理效果，因此如何有效衡量證據的應用或證據的落實率是循證護理的必要途徑之一，也是重中之重。審查指標是基于證據的現有特征對臨床實施者、實踐對象、實踐方法及實施效果進行審查，根據審查的結果來計算證據的落實率，并按照i-PARIHS框架理論從變革、接受者、組織環境3個核心要素分析本次障礙因素，形成促進因素并擬定臨床策略[28]。本研究的審查指標是采用多學科合作的方式，從變革、證據接受者、受試者及組織環境等多個方面采用頭腦風暴的方法進行收集并組織小組討論、確定及專家評審，共制訂出16條審查指標，涵蓋了工具的選擇、評估的時機、陽性問題的上報、插管的方法、具體的預防藥物及使用方法、套囊監測方法及時機、拔管的具體方法及內容等，闡明“誰來做、做什么、如何做”等問題，體現了本項目證據審查的科學性與嚴謹性。

3.2知識缺乏及多環節因素是引起POST發生的重要因素 POST是接受全麻氣管插管后患者最常見的并發癥和令人痛苦的不良事件之一，在日間手術患者中表現得更為突出[29]。盡管臨床上已經提供了許多預防方案，卻很少引起人們的重視[30]。本研究發現POST的發生率較高，達41.55%，并且可持續2～3 d，這與Biro等[4]研究結果相似。因此臨床醫護人員應該重視并積極采取措施避免POST的發生。從臨床審查結果顯示，插管前麻醉科醫護在選擇合適導管的方法、導管的處理、氣囊壓力的評估時機及測壓方法、吸痰時壓力的選擇等措施的依從率不足60%，其中有2項指標依從率為0，這可能與醫護人員對于POST的預防知識知曉不全等因素有關。本研究醫護知-信-行調查顯示各維度得分均不高，說明臨床醫護對于相關的證據知識掌握不足、細節關注度不夠、證據應用率不高。同時文獻指出一些常見的手術類型如肺切除、腹腔鏡手術及腰椎手術等，需選擇管徑較粗甚至是雙腔支氣管導管，插管難度較大、插管后為達到良好的通氣條件如需不斷調試、術中體位調整較多及時間較長均會造成套囊壓力等變化異常、手術及氣管導管刺激引起的氣道分泌物較多、吸痰頻繁等[31]，這些均會導致術后POST發生。這也進一步說明了既往單一的干預措施[4]對POST治療效果不佳的原因。因此通過臨床審查把握現況，揭示當前的薄弱環節，了解證據與實踐之間的差距，是臨床證據成功轉化的重要保障。

3.3建立規范的障礙因素分析及多學科合作是確保證據高效實施的重要保障 本研究從最佳證據內容及障礙因素中可以看出，POST的預防涉及到術前-術中-術后，涵蓋了術前評估、插管管理、氣道管理、拔管操作等多項內容，證據的實施者也包括麻醉醫生、麻醉護士、病區的管床醫生及責任護士等，因此實施效果會受到臨床多個科室組織環境、實施者接受程度及變革因素的影響。本研究結果顯示，缺乏POST評估相關系統、證據與臨床工作環境相沖突、醫護相關的知識水平不足、缺乏有效的多學科或團隊協作、醫院缺乏相關的疾病治療支持系統、設備及流程等是主要的障礙因素。因此POST預防的證據實施需要從信息化、證據條目解讀及培訓、設備購買、制度流程優化等方面開展。這些均需要多學科共同參與，從各環節進行審查及障礙因素分析，系統地探討實施過程中的困難，群策群力，更確切地讓證據“落地”，方能為高效實施證據提供保障。

4 小結

本研究以循證方法系統檢索POST的預防及護理相關文獻并形成最佳證據，規范地建立審查指標，根據基線審查的結果發現證據應用的主要障礙因素，希望將對策運用于臨床并開展多中心的臨床轉化研究，進一步驗證證據應用效果，并為形成相關的制度規范及管理路徑提供依據。