Sandwich聯合案例教學法在神經內科臨床實習中的應用

張艷，耿力，馬婕，王亞玲

神經內科作為醫療糾紛高發、醫療風險較大的科室，收治患者存在年齡較大、基礎病多、病情復雜的特點，這對護理教學提出了更高的要求。由于神經內科疾病護理理論知識較為復雜，學生在系統學習完理論知識后，反復在臨床實習與實踐是成長所必須的[1]。臨床上常使用的教學方法是以“講”為主，通過課堂授課對學生進行理論知識解讀，學生對理論知識掌握情況及實際在臨床實踐中的應用難以保證，也無法根據學生實際情況進行教學內容調整[2]。Sandwich教學法主要用于小班教學，整個教學過程穿插小組討論、交叉學習、分組匯報、教師總結等多個環節。這種教學方式可交換課堂師生角色，加強師生及學生之間的溝通，提升學生自主學習能力、構建新型的課堂師生關系[3]。以案例為基礎的教學(Case Based Lear-ning，CBL)是通過具體案例的典型設置，引導學生積極參與討論，最終達到提高解決問題能力的一種教學方法。該教學方式是以問題為基礎，以“學生為中心”的創新教學方法。為提高教學效果，我們將Sandwich教學法聯合CBL應用于神經內科臨床護理教學中，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年8月至2021年3月在我院神經內科實習的98名護理本科生為對象，均為全日制，學制4年，每批學生在神經內科實習6周，按照護理教研室下發名單分別安排在神經內科不同樓層實習。將10樓、11樓的學生分為觀察組，8樓、9樓的學生分為對照組。在進入科室第1天采用同一套試卷對兩組神經內科專科理論知識進行閉卷測驗。觀察組49人，男7人，女42人；年齡22～24(23.02±0.35)歲；入科理論知識測試成績(73.23±2.16)分。對照組49人，男5人，女44人；年齡22～24(23.03±0.43)歲；入科理論知識測試成績(74.03±2.36)分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(χ2=0.380、t=0.126、t=1.750，均P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1教學方法

根據護理教研室下發的護理實習計劃，制訂統一的神經內科專科實習計劃及目標，各樓層分別由1名教學組長和4～6名臨床帶教老師負責臨床教學，教學組長由護士長推薦，護理教研室調研通過后方可任命；臨床帶教老師必須是在神經內科工作5年以上、護師以上人員，具有豐富的理論授課及實踐經驗，對臨床帶教老師提前進行培訓及考核，考核合格后才能安排學生進行臨床帶教。要求各樓層臨床帶教老師按照教學目標對學生進行帶教。對照組按照傳統教學法進行臨床帶教，首先做好學生的入科接待，讓學生對神經內科的環境、疾病特點和規章制度有充分的了解，之后再由臨床帶教老師根據實習大綱進行一對一帶教模式的分配，出科前做好考核工作，實習期間每周集中教學1次。觀察組在對照組基礎上采用Sandwich聯合CBL教學法進行教學，具體如下。

1.2.1.1教學安排 每周將學生集中進行1次Sandwich+CBL的混合式教學法授課，共6次課。實習期間重點掌握神經系統的解剖和生理；神經內科常見病癥(包括腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、顱內感染、癲癇、重癥肌無力、帕金森病、吉蘭巴雷綜合征、阿爾茲海默病等)的病因、臨床表現、診斷、治療、護理及康復護理；神經內科常見診療技術(腰椎穿刺術、數字減影血管造影術、溶栓/取栓術等)的配合及護理；授課后學生帶著案例和相關問題與思考進行下一周的臨床實踐與學習。

1.2.1.2Sandwich聯合CBL教學方法 ①分組。將學生分成4～6人1組，每周集中授課1次。②引入話題。授課教師根據真實的臨床案例導入話題。舉例：1例78歲的王爺爺是退休工程師，平時喜歡養養花草，喝點小酒。端午節和家人吃飯高興喝了不少酒，夾菜時手中的筷子掉落，家人沒在意。隨后王爺爺突然說話也含糊不清，家人看到王爺爺面色通紅，以為老人喝多了，便扶著老人離開飯桌來到沙發躺下。這時老人不僅右腳走路沒力氣，而且還尿褲子了，家人這才發現不對勁，趕緊開車送老人到醫院。在路上，王爺爺一直想睡覺，不能說話，問他什么只會點頭搖頭。到醫院后，測量血壓為192/110 mmHg。患者有高血壓史20余年，間斷吃藥，最近1年患者覺得血壓控制得可以就自己停了降壓藥。醫生確診為腦梗死，合并高血壓Ⅲ級(極高危)。結合案例提出本次教學課題的主要目標，讓學生了解本節課需要掌握的內容，并制訂學習安排。③引出問題。教師在課堂上向學生拋出需要解決的5個問題。問題一：從患者病史能提取哪些專業信息？問題二：飲酒和口齒不清有沒有關系，飲酒過量會不會出現失語、肢體乏力和尿失禁？問題三：王爺爺一直想睡覺，無法配合回答問題，是病情發生變化了嗎？問題四：假若你是接診護士，遇到意識不清的患者如何處理？問題五：王爺爺的高血壓自我管理正確嗎？④分小組討論。第1輪是各成員進行小組內討論，時間為15 min，討論結束后重新進行分組，然后進行第2輪小組內討論，使學生進行交叉討論與學習。⑤選派學生代表進行總結匯報。每個小組派1名代表發言，匯報幾次分組討論的結果。⑥教師總結。由帶教老師對學生的發言進行總結，提煉解決問題的方法，并對學生的發言進行補充，結合每個問題的分析方法解析本次的學習目標。⑦學生討論新問題。如假如你是護士，試分析王爺爺的心理狀態，如何進行安撫指導？在此環節里可以選擇1個或者多個與本次講授內容相關的病例進行討論。討論時學生圍坐圓桌進行發言討論，一方面可檢驗學生是否已經掌握講授的內容，能否做到理論與實踐相結合，舉一反三地解決實際臨床問題；另一方面可調動學生積極性，培養其發散性思維。⑧反饋。由學生評價本次教學質量及效果，不斷促進教學質量改進。

1.2.2評價方法 兩組學生出科考試時使用統一的閉卷考試考核，考試題型包括單選題、多選題、論述題和案例分析題，滿分為100分。實習結束后采取自設問卷調查，了解學生對神經內科實習教學效果的滿意度。問卷主要包括教學目標、學習效率、發揮能動性、臨床思維能力、創新能力、臨床操作技能6方面。每個單項從“非常滿意”到“非常不滿意”計5～1分。本次調查發放98份問卷，有效回收率為100%。

1.2.3統計學方法 將所得數據錄入SPSS20.0軟件，行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組出科考試成績比較 見表1。

表1 兩組出科考試成績比較 分，

2.2兩組對實習教學效果的滿意度評分比較 見表2。

表2 兩組對實習教學效果的滿意度評分比較 分，

3 討論

3.1Sandwich聯合CBL教學法可有效促進學生對理論知識的掌握 本次研究結果顯示，觀察組出科考試總成績顯著高于對照組(P<0.01)。出科考試試卷以專科知識內容為主，提示Sandwich教學法可有效提高學生對專科理論知識的掌握，這與有關研究結果[4-5]一致。在傳統教學法中，教師講授占主導地位，沒有足夠的時間讓學生去思考和解答相關問題，甚至有些老師在整個講授過程中沒有實質性的提問環節及學生發言和總結環節，學生被動地接受知識，學習興趣不高，直接影響學生對講座內容的掌握，因而不能達到很好的學習效果[6-7]。Sandwich教學環環相扣，層層遞進，學生注意力集中、積極性高，能主動去思考問題、解決問題，并將問題與臨床實習中碰到的實際案例相結合進行討論分析，從而加深學生對授課教學中的重點內容的理解和記憶，有利于專科知識的掌握。CBL教學法則是主張理論聯系實際，學生通過在實際臨床中所遇到的問題，結合所學知識進行思考、轉化和運用，進一步加深了對專科知識的掌握。

3.2Sandwich聯合CBL教學法可提高學生對實習教學效果的滿意度 本研究結果顯示，干預組對5個方面的實習教學效果滿意度評價顯著高于對照組(均P<0.01)，說明Sandwich聯合CBL教學法能幫助學生更好地學習神經內科護理知識，能讓他們從臨床實際案例中發現問題、解決問題，提高學習的積極性，同時也有利于他們更好地將理論與實際結合起來。這種教學方法讓學生不僅實現了教學目標，提高了學習效率，也充分發揮了自己的能動性，培養了臨床思維與創新能力[8-11]。①提高學習效率。此次研究對象為全日制本科生，學生對老師的教學質量及授課水平要求較高，更喜歡嘗試新鮮的事物。臨床帶教老師采用新的教學法進行導學，可以讓學生看到老師對教學的一種積極探索、與時俱進的態度，學生更愿意主動參與到新的教學法中，學習效率高。②發揮能動性，調動課堂氛圍。觀察組通過分成不同小組，為學生營造了相互學習、相互討論的氛圍，學生大部分課堂時間用于自主討論，并進行交叉小組討論，這種共同學習方式，使他們能主動地參與到課堂學習中，從而激發了學生的學習熱情，使得課堂學習氛圍更加活躍，最終提高了學生的課堂參與積極性[12-13]。③培養學生的臨床思維和創新能力，使得學生分析問題和解決問題的能力得到鍛煉與提高。Sandwich教學法采用多種學習方式提高學生自主學習和分析問題的能力。CBL教學方法是以臨床實際病例為基礎，讓學生綜合利用所學的理論知識進行診斷和思考，使得學生分析問題和解決問題的能力得到鍛煉。學生通過案例討論，提出相關問題，自主查找資料，相互討論及自主動手，在臨床實踐的過程中，逐步形成了臨床護理思維，通過實踐-理論-再實踐的反復過程中初步具備了對臨床疾病的護理能力。④將Sandwich與CBL教學法相結合應用于臨床，可以互為補充。Sandwich教學法是臨床實踐與實際案例的相互鞏固結合，通過CBL教學的具體實施，為Sandwich教學提供具體素材，強化學生理論知識轉化、建立臨床思維的訓練，通過實踐討論來完成知識的轉化，最終實現提高臨床思辨能力以及表達能力的目標。

4 小結

Sandwich聯合CBL教學法可有效提高學生對理論知識的掌握，培養學生的臨床思維和創新能力。但本研究應用范圍較小、觀察周期較短，有待在今后的研究中更加深入地驗證其效果。