神經外科患兒手術部位感染預防的循證實踐

任平，顧鶯，馬麗麗，李昊，劉培培，胡雁，周英鳳

手術部位感染(Surgical Site Infection，SSI)是指繼發于手術操作形成的傷口感染，不僅包括切口部位感染，還包括器官、腔隙的感染[1]。一項針對歐洲6個國家的調研發現，手術部位感染會帶給患者疼痛和焦躁體驗，其生活質量明顯低于無感染人群，平均住院時間延長8～13 d，他們要同時承受身心和經濟的多重打擊[2]。趙旭等[3]監測腦外科手術310臺，發現手術部位感染率為2.90%。兒童神經外科手術相對復雜、創面大、侵入性操作多，更容易發生醫院感染，特別是無菌手術切口，一旦發生感染，往往會延長住院時間，延緩康復，嚴重時感染侵犯中樞神經系統，可危及患兒生命，是神經外科非常棘手的問題[4]。研究表明，手術部位感染可能與術前準備、術中保暖、手術結束縫合前沖洗液的選擇、術后護理等因素有關[5]，而既往的臨床工作容易忽視某些細節，導致手術部位感染風險增加。為降低手術部位感染，本研究將最佳證據應用于神經外科Ⅰ類切口手術患兒，通過基線審查、證據應用和再審查的循證實踐過程，降低手術部位感染率，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年11月至2021年4月我院神經外科手術患兒101例作為研究對象。納入標準：年齡0～16歲；Ⅰ類閉合切口手術(無菌切口，頭部皮膚完整無感染灶、頭部無引流管)；患兒照護者有基本的聽說讀寫能力，能用普通話交流；愿意配合本研究，并簽署知情同意書。排除標準：治療期間轉院、放棄治療或死亡。本研究通過復旦大學附屬兒科醫院倫理委員會審核，批號復兒[倫]NO.(2020)277。全程參與研究的醫護人員共34人，醫生8人，護士25人，麻醉師1人；男8人，女26人；年齡23～51(31.65±6.40)歲；博士4人，碩士6人，本科11人，大專13人。入選患兒101例，男56例，女45例；年齡2個月至16歲。患兒照護者101人，男29人，女72人；年齡22～57歲；患兒父親23人，母親65人，祖父/外祖父6人，祖母/外祖母7人；本科以上25人，大專45人，高中以下31人。根據住院時間段證據應用前后將101例患兒及其照護者分成三組(基線組、第一輪審查組、第二輪審查組)，三組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1、表2。

表1 證據應用前后患兒一般資料比較

表2 證據應用前后患兒照護者一般資料比較

1.2方法

本項目采用JBI的最佳證據臨床應用程序，使用JBI在線工具臨床證據實踐應用系統(PACES)及臨床轉化系統(GRIP)[6]，于2020年11月至2021年4月開展證據應用項目，按照證據應用前的基線審查、實踐變革和證據應用后的效果評價3個步驟進行證據轉化。

1.2.1證據應用前的基線審查

1.2.1.1組建證據應用小組 小組成員共10人，包括1名具有博士學歷、從事循證實踐方法學的教授，負責證據轉化方法學的指導；1名具有護理碩士學歷、主管護師職稱且在神經外科工作7年以上接受過循證方法學培訓的研究者，負責項目的實施、團隊的培訓、證據實施流程控制及數據管理；2名具有本科以上學歷、工作經驗≥15年的管理者，負責各部門協調溝通、資源調動和分配；3名具有博士學歷，工作10年以上的神經外科主治醫生，負責配合項目實施；1名碩士學歷、工作10年的麻醉師負責把控循證項目實施的術中環節；2名具有本科學歷且神經外科工作經驗≥5年的護理組長負責證據應用過程中對全員的監督和把控。

1.2.1.2獲取證據 通過檢索證據資源數據庫包括BMJ Clinical Evidence、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、中國臨床指南文庫、醫脈通、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據庫等相關的臨床實踐指南和證據總結，檢索時限截至2020年10月。根據文獻的相關性和文獻質量最終納入1篇指南[5]和1篇證據總結[7]。應用“循證護理實踐準備度評估量表”(Clinic Readiness of Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)在“預防神經外科手術部位感染循證實踐”項目應用前對醫護人員進行調查，獲取即將開展的證據應用項目中影響循證實踐準備度得分的相關因素，識別實施過程中可能面臨的障礙因素，以制訂個體化的變革策略，促進證據轉化。該量表包含證據、組織環境和促進因素3個分量表，共31個條目，總量表的Cronbach′s α系數為0.959，3個分量表的Cronbach′s α系數分別為0.940、0.933和0.915。采取Likert 5級評分法，1分代表完全不符合，5分代表完全符合，得分越高表示該條目所反映的條件在當前臨床情境中準備情況越好，越利于當前證據應用項目的開展；反之，則說明當前科室對即將應用的最佳證據的接受性差，開展證據應用項目的阻力大。本研究根據FAME評價和循證實踐準備度結果綜合考量，決定剔除3條證據：①術前進行盆浴或淋浴；②術后不延長預防性使用抗生素的時間；③手術部位皮膚準備使用氯己定醇消毒。最終保留8條證據。

1.2.1.3將證據轉化為臨床審查指標并確定數據收集方法 根據JBI證據推薦級別(2014版)[8]，A級推薦為證據有力支持可以應用，B級推薦為證據中度支持考慮應用，C級推薦為證據不支持。將上述8條證據轉化為11條審查指標，并確定數據收集方法，見表3。

1.2.2證據的臨床應用

1.2.2.1基線審查 2020年11～12月對神經外科的34名醫護人員和34例符合納入標準的患兒進行基線審查。由病區護士長和專科護士按上述審查指標及資料收集方式逐條進行質量審查，并計算每條標準的執行情況。

1.2.2.2障礙因素及對策

1.2.2.2.1科室缺乏關于預防手術部位感染的宣教材料 對策：增加移動宣教平臺中關于預防手術部位感染方面的宣教內容，該主題內容由神經外科專科護士編輯制作，編輯內容經過護士長、護理部主任和科室主任的共同審核，審核通過后于移動宣教平臺上共享，并印刷紙質版宣教單張。

1.2.2.2.2護理制度及流程不健全 ①科室圍術期護理常規中未規定宣教時機和對患兒家屬宣教手術部位感染指征。對策：更新“神經外科圍術期護理常規”中圍術期宣教部分，將手術部位感染預防內容納入常規宣教。②護理文件書寫中未明確規定新入院患者評估表必須填寫身高一項。對策：規定入院評估表中身高為必填項。此外，本科室規定除采用STRONG-kids營養評分表以外，還用《兒童身高體質量標準表》來界定患兒是否低體質量，由營養師負責培訓本科室全體護士并將該量表塑封版懸掛于體質量秤旁，便于護士隨手翻閱。各數據由責任護士記錄在護理單上，護士長對此指標予以跟蹤監控。

1.2.2.2.3醫護人員缺乏基于循證的相關知識 基線調查發現，醫護無法準確說出手術部位感染指征、缺乏預防手術部位感染循證知識、無法鑒別基礎敷料和高級敷料等。對策：①設訂預防神經外科手術部位感染的培訓課程。包括規范化使用術前抗生素、神經外科術區準備和消毒、手術部位感染識別、術中保暖、如何識別低體重患兒和營養不良高風險患兒、傷口敷料的識別與應用等。②定期培訓。每周召開循證小組討論會，講解循證知識、匯總問題和討論對策，每次開會1 h。在微信群組進行信息推送，提高醫護人員對預防手術部位感染的知識儲備和重視程度。③定期考核。培訓前對醫護人員進行知識測評，每輪證據應用均復評1次，總共測試3次，試卷內容相同。護士長將晨間提問情況納入護士質控和績效考核，督促護士學習。

1.2.2.2.4護士宣教落實不到位 ①護士未意識到告知家屬手術部位感染指征的必要性。對策：神經外科圍術期護理常規更新內容將手術部位感染預防納入重點宣教內容，護士長重點督查責任護士健康宣教落實情況。②護士忽略患兒照護者反饋。對策：集中培訓護士，告知照護者反饋宣教內容的重要性，提高認識。專科護士監督責任護士落實，護士長抽查作為質控考核指標。③護士習慣單純進行口頭宣教。對策：專科護士負責監督責任護士的宣教實施情況，采用兩種及以上宣教形式(口頭、宣教單張、團體健康教育、317護移動平臺等)視為合格，護士長通過調取移動宣教后臺查看護士對宣教內容的推送和照護者閱讀情況。

1.2.2.2.5手術室消毒液種類繁雜 手術室可供選擇的手術切口沖洗液種類繁多，不同醫生使用的沖洗液各不相同。對策：切口沖洗液統一為聚維酮碘液。

1.2.2.2.6硬件設施不完善 本院共12間手術室，無法確保每個手術間均配備加溫設備，基線審查時52.91%的患兒術中未使用加溫設備。對策：為神經外科手術患兒使用控溫毯或液體加溫設備，確保神經外科手術間配備控溫毯、循環水毯和(或)液體加溫設備。

1.2.2.2.7患兒照護者缺乏主動反饋意識 患兒照護者缺乏手術部位感染知識，不會主動反饋。對策：通過團體健康教育向家屬照護者強調預防手術部位感染的重要性，傳遞手術部位感染指征以及如何有效反饋信息；鼓勵照護者閱讀護士發放的健康宣教材料，如有疑問及時與管床醫生和責任護士溝通；更新科室陪護制度，建議固定照護人員，這樣有利于實施連續性照護，不易發生信息遺漏。

1.2.2.3證據應用后的再審查 分別于項目實施1、2個月后，各納入28例、39例神經外科手術患兒及其照護者以及34名醫護人員進行證據應用后的再審查。審查工具及方法同基線審查。

1.2.3評價方法 ①證據應用前后審查標準執行情況，計算符合標準的百分比。②證據應用前后手術部位感染預防效果，包括手術部位感染發生率和平均住院天數。③醫護人員對基于循證的手術部位感染預防知識知曉情況。以自設問卷分別于證據應用前后各調查34名醫護人員。問卷內容包含手術部位感染的概念、臨床表現及預防措施，共20個條目，總分100分，問卷均有效收回。④患兒照護者對基于循證的手術部位感染預防知識知曉情況。以自設問卷分別于證據應用前后共調查患兒照護者101人。問卷內容包含手術部位感染癥狀識別、手衛生、圍術期照護和信息反饋時機等，共10個條目，總分100分，問卷均有效收回。

1.2.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，計數資料采用頻數、百分比進行描述；計量資料以均值±標準差和M(P25，P75)描述。計量資料符合正態分布采用F檢驗，非正態分布采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1證據應用前后審查標準執行情況比較 見表4。

表4 證據應用前后審查標準執行情況比較 例(%)

2.2證據應用前后手術部位感染發生率和住院天數比較 見表5。

表5 證據應用前后手術部位感染率和住院天數比較

2.3醫護人員及患兒照護者證據應用前后手術部位感染知識知曉得分比較 見表6。

表6 醫護人員及患兒照護者證據應用前后手術部位感染知識知曉得分比較

3 討論

3.1預防手術部位感染的循證實踐具有科學性與可行性 護理是基于理論知識的實踐學科，保持護理知識與實踐行為的一致性才能實現過程指標推動結局指標[9]。本項目篩選出與兒童神經外科手術部位感染臨床指南和證據總結，經過對文獻和證據進行質量評鑒，確保了證據總結和評鑒的科學性和有效性。證據匯總后，由護理管理者、臨床管理者和護理實踐者代表共同參與研討，每一條證據與臨床情境結合起來，思考實施證據的必要性和可行性。根據審查結果逐步完善系統管理、硬件設施和軟實力提升，加強多部門合作溝通，使醫療資源更好地服務于患兒。

3.2循證實踐持續改進完善了臨床護理規范和護理工作模式 從基線調查現狀可以看出，神經外科醫護人員尚未對患兒的手術部位感染預防給予足夠重視，且科室缺乏相關流程、制度與規范，循證相關知識知曉率不高。因此，我們制訂了“神經外科手術部位感染預防護理常規”“識別神經外科手術部位感染須知”，并更新了“神經外科圍手術期護理常規”，完善了患兒入院評估流程，將循證依據轉化成容易被理解的文字內容。循證實踐開展前本科室責任護士宣教不到位，醫護宣教內容偶有出入，造成患兒及照護者信息接收不對稱，心存疑慮而反復詢問。項目開展后，每日晨晚間責任護士與床位醫生共同查房，配合實施健康教育，這樣便于充分了解患兒疾病動態以及滿足患兒圍術期的個體化健康需求。責任護士掌握患兒健康需求后才能準確給予個體化宣教[10]。手術當天護士為患兒及照護者講解術后護理常識，特別告知手術部位感染指征，并在移動宣教平臺上發送“如何識別手術部位感染指征”和“如何有效預防手術部位感染”等電子宣教內容，以便減少患兒照護過程中的不確定感。規范陪護探視制度后，患兒的陪護人員基本固定，陪護者能夠準確掌握護理要點，與醫護人員的溝通也會更順暢。探視人員僅限1名，以避免交叉感染。

3.3循證實踐持續改進提高了醫護人員對預防手術部位感染的知識水平 項目實施前醫護人員預防手術部位感染知識中位得分75.59分，說明其循證相關知識水平有待提高。項目實施后借助科室開展業務學習時機集中培訓科室全體護士，兩輪審查得分顯著提升。說明項目開展，醫生能夠積極配合審查指標實施，護理人員學習動力倍增，既豐富了知識又提高了臨床業務水平。

3.4循證實踐提高了醫護人員對預防手術部位感染的實踐能力

3.4.1護士層面 項目開展后，護理工作更趨于精細化，以往護士入院評估中對于體質量指標評估僅限于直觀錄入體質量秤測量數值，并未結合患兒性別、身高進行綜合評估，然而僅根據體質量數值篩選低體質量人群是不客觀的。基線審查后，與營養科取得聯系，獲取《兒童身高體質量標準測量表》，并對全體護理人員進行培訓和考核，在日常工作中監督該測量工具使用情況，兩輪審查顯示執行率顯著提高(P<0.01)。

3.4.2醫生層面 手術過程中避免患兒低體溫可以減少術中出血，降低手術部位感染率[11]。基線審查時第6條指標術中為患兒使用加溫設備達標率僅有52.91%，主要原因在于醫生和麻醉師缺少循證相關知識，對于術中保暖對患兒的重要性沒有足夠重視。經過循證小組反復培訓督促，第一輪審查達標率上升至78.57%，但第二輪審查時達標率呈現下降趨勢(53.85%)，可能與3～4月我市空氣溫濕度升高有關。本小組討論后決定實時調試手術室中央空調溫度，進一步督促醫生使用加溫設備為患兒保暖。

3.5醫護聯合宣教有利于提高患兒家屬依從性 ①健康教育形式多元化。本研究結果顯示，實施者采用口頭宣教結合書面指導的達標率顯著提高(P<0.01)。可見護士的依從性有所提升，臨床轉化過程中護士的宣教質量明顯提升，能夠有意識的采用多元化的宣教形式開展健康教育，患兒家屬更容易理解宣教內容。此外，護士基本能主動向患兒家屬告知手術部位感染指征等知識，執行率從基線時的0%上升到89.11%。②把握健康教育時機。基線審查時，患兒家屬主動反饋率僅達到29.42%。實施后，選擇的健康教育時機為患兒入院時、手術前、手術返回病房、每日晨晚間巡房四個時間段，由此實現醫-護-患三方參與診療護理決策。項目最終患兒家屬主動反饋率上升到87.25%，主動意識增強，照護者角色適應較好。

4 小結

本研究基于預防手術部位感染的最佳證據總結，構建了質量審查指標，在項目實施前對醫護人員進行循證實踐準備度調研，了解實施者對項目開展的真實看法，分析影響手術部位感染預防的主要障礙因素，從而制訂相關策略。經過兩輪的持續質量改進，提高了醫護人員對于證據的知曉率和行為規范率，有效降低神經外科患兒手術部位感染發生率。本次最佳證據應用實踐存在一定的局限性，因時間限制，有些審查指標并未達到理想水平，后續會進一步根據臨床實際情況制定可行的改進策略，不斷改善最佳證據在臨床工作中的應用效果。