微創小切口與開放“L”切口治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果比較

陳建松

廈門大學附屬福州第二醫院創傷骨科，福建福州 350007

跟骨骨折目前仍然是創傷骨科醫生最具挑戰性的臨床問題之一。跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中關節內骨折移位占60%～75%[1]。跟骨骨折后跟骨形態發生嚴重變化，主要包括關節面塌陷后Bohler 角角度、Gissane 角角度變化；跟骨高度及寬度變化；跟骨內外翻等。非手術治療跟骨關節內移位塌陷骨折較難達到可靠的復位，容易發生骨折畸形愈合和距下關節炎，相反，切開復位內固定能有效恢復距下關節面和跟骨的解剖形態，根據骨折的特點，可選用克氏針、拉力螺釘和鋼板作為內固定材料[2-3]。鋼板可以支撐粉碎性骨折、塌陷關節面及植入骨。而且采用薄型外側鎖定鋼板，既保證了固定強度，又減少了軟組織干擾的程度。因此，臨床上廣泛采用切開復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折。然而，鋼板固定需要相對較大的切口和廣泛的軟組織解剖，這增加了術后并發癥的風險，如切口皮瓣壞死和切口感染[4-6]。因此，本研究對小切口復位，內固定是否能減少Sanders Ⅱ、Ⅲ跟骨骨折術后軟組織并發癥的發生率和提高患者滿意度進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年10月至2018年2月福州市第二醫院創傷骨科收治86 例跟骨骨折患者作為研究對象，按照手術方式分為微創組（42 例）和開放組（44 例），微創組中，男24 例，女18 例；年齡22～60歲，平均（35.68±7.93）歲；跟骨骨折部位：左側19 例，右側18 例，雙側5 例；分型：SandersⅡ型22 例，Ⅲ型20例；開放組中，男25 例，女19 例；年齡21～55 歲，平均（33.75±8.12）歲；跟骨骨折部位：左側20 例，右側21例，雙側3 例；分型：SandersⅡ型23 例，Ⅲ型21 例。兩組患者性別、年齡、疾病部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者知情同意本研究并簽署知情同意書，本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準： ①外傷致單側或雙側閉合性跟骨骨折，受傷至就診時長＜2 周者；②術前CT 明確Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型[7]者。

排除標準：①陳舊性骨折或既往手術史影響踝關節功能者；②開放性骨折或合并局部皮膚脫套傷，明顯骨外露者；③病理性骨折者；④合并嚴重心肺功能不全、血液疾病、糖尿病等基礎疾病者；⑤患有嚴重骨質疏松、 慢性消耗性疾病等影響骨折及切口愈合者；⑥年齡＜16 歲或＞80 歲者。

1.3 方法

兩組患者手術操作均由同一組醫師配合完成。

微創組：氣管插管全麻后取側臥位，于大腿上1/3處綁止血帶。取外踝尖下1 cm 至第4 跖骨基底部長約5 cm 的弧形切口，銳性切開皮膚及皮下組織，保留皮瓣完整結構，顯露跟骨外側壁，注意保護腓骨長短肌腱及腓腸神經足背分支，利用骨剝沿著跟骨表面剝離軟組織，顯露距下關節面，由外側往內側在跟骨結節處橫向鉆入1 枚3.5 mm 克氏針，由助手進行牽引，經皮復位跟骨長度并同時矯正跟骨結節內翻或外翻畸形。同時利用小骨剝或者骨刀對關節面塌陷骨折塊進行撬撥復位，在透視下復位滿意后，用2 枚1.5 mm克氏針臨時固定內外側骨折塊，以維持關節面的平整，恢復跟骨高度及Gissane 角角度。隨后在跟骨結節處鉆入2 枚克氏針，直至跟骰關節面，維持跟骨長度及Bohler 角角度。對于SandersⅡ型可用單純空心拉力螺釘內固定，Sanders Ⅲ型骨折則采用空心釘聯合小鋼板內固定，逐層縫合切口，加壓包扎，可不放置引流管。術后常規應用脫水消腫、護胃、預防感染等治療，常規換藥，指導患者功能鍛煉。

開放組：采用傳統跟骨外側L 形入路。取自外踝上3 cm 與跟腱之間至跟骨體中部再向前至第5 跖骨基底部，大小約10 cm。全層切開皮瓣直達跟骨骨膜表面，注意保護腓腸神經及腓骨長短肌。利用3 枚克氏針鉆入腓骨、距骨及骰骨向皮瓣側折彎，完全顯露術野，直接暴露整個跟骨外側壁和距下關節面。C 臂側位、Broden 位透視下精確復位距下關節面后，如有跟骨內大面積骨缺損，則應用同種異體骨移植修復跟骨缺損。在C 臂跟骨軸位透視下糾正內翻畸形，恢復跟骨寬度，使用跟骨解剖鋼板和螺釘進行堅強固定。術后應預防感染、脫水消腫，抬高患肢。

兩組患者隨訪時間均為8 個月。

1.4 觀察指標及評價標準

記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量及住院天數，術后2 周、3 個月及8 個月視覺模擬評分法[4]（visual analog scale，VAS）評分；術前及術后8 個月Bohler角角度[8]、Gissane 角角度[8]；術后并發癥發生情況及術后8 個月Maryland 足部評分[8]（maryland foot score，MFS）優良率。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

VAS 評分共10 分，0 分為無痛；1～3 分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

Bohler 角又稱跟骨結節角，是跟骨結節上緣（跟骨結節與跟骨后關節突的連線）與跟距關節面（跟骨前后關節突連線）形成的夾角，正常角度25°～45°；Gissane 角又稱跟骨“十字交叉”角，是跟骨前關節面延長線與跟距后關節面延長線形成的夾角，正常角度120°～140°。

MFS 評分從疼痛、行走距離、外觀、踝關節活動度、踝關節穩定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上下樓梯和地形要求10 個方面進行患者術后足部功能恢復情況評分，每項10 分，滿分為100 分。90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量與住院天數的比較

微創組手術時間、術中出血量及住院天數均少于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量與住院天數的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量與住院天數的比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院天數（d）微創組開放組t 值P 值42 44 55.0±12.3 91.0±9.7 9.108 0.015 22.9±7.6 67.2±14.3 3.559 0.028 8.0±1.1 14.0±1.6 2.042 0.034

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較

兩組均未發生內固定物松動/斷裂； 微創組術后并發癥總發生率低于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術前后VAS 評分的比較

兩組患者術前的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；微創組術后2 周及3 個月時VAS 評分低于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后8 個月VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后3 個月及8 個月的VAS 評分低于本組術后2 周，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后VAS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術前后VAS 評分的比較（分，±s）

與本組術后2 周比較，aP＜0.05

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2.4 兩組患者術前及術后8 個月Bohler 角角度及Gissane 角角度的比較

兩組患者術前Bohler 角角度及Gissane 角角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后8 個月Bohler 角角度及Gissane 角角度均大于本組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后8個月Bohler 角角度及Gissane 角角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者術前及術后8 個月Bohler 角角度、Gissane 角角度的比較（°，±s）

表4 兩組患者術前及術后8 個月Bohler 角角度、Gissane 角角度的比較（°，±s）

與本組術前比較，aP＜0.05

組別 Bohler 角 Gissane 角微創組（n=42）術前術后8 個月開放組（n=44）術前術后8 個月17.2±4.1 29.5±6.7a 102.3±9.1 129.8±3.2a t 兩組術前比較值P 兩組術前比較值t 兩組術后8 個月比較值P 兩組術后8 個月比較值18.3±6.5 31.8±5.3a 0.738 0.412 0.382 0.539 98.4±10.6 135.1±5.7a 1.103 0.298 2.149 0.773

2.5 兩組患者術后8 個月MFS 評分的比較

微創組末次隨訪MFS 優良率為90.0%（37/42），高于開放組的57.0%%（25/44），差異有統計學意義（χ2=10.448，P=0.001）。

3 討論

隨著近幾年不斷的創新及實踐，微創復位內固定逐漸成為跟骨骨折治療的新思路，在臨床實踐中，軟組織狀況差、 開放手術禁忌證和部分跟骨骨折類型（Sanders Ⅱ型和Ⅲ型） 的患者可采用微創手術治療。微創手術技術包括經皮復位克氏針內固定、經跗骨竇小切口鋼板內固定及髓內釘固定等[9-12]。這些微創手術具有降低軟組織并發癥發生率的優點，因而對某些類型的跟骨骨折提供了比傳統切開復位內固定更好的治療效果。Bacaks1z 等[13]通過生物力學研究發現用經皮螺釘固定Sanders Ⅱ型骨折取得了良好的穩定效果。在另一項研究中，Baca 等[14]報道了114 例跟骨骨折患者 （7 例SandersⅡ型，76 例Sanders Ⅲ型和31 例Sanders Ⅳ型）通過經皮復位內固定治療后其足部功能恢復良好，在沒有解剖復位的情況下，確保了關節內骨折的關節面平整、將凹陷的關節內骨折塊撬撥復位，并獲得良好的中期療效。

目前許多足踝外科專家共識認為在保證堅強內固定的同時，早期患肢功能鍛煉（踝泵運動及負重）及減少術后切口相關并發癥（切口感染、壞死、內固定/骨外露）同樣是治療跟骨骨折的兩個關鍵點。本研究結果顯示，微創組患者住院時間短于開放組（P＜0.05），切口并發癥總發生率低于開放組（P＜0.05）。在影像學結果方面，本研究中微創組術后末次隨訪Bohler 角角度及Gissane 角角度大于本組術前（P＜0.05），微創組并發癥發生率少于開放組（P＜0.05），充分體現了微創手術的優勢。術后切口并發癥的發生與傷肢腫脹有一定關系，而微創手術對局部腫脹程度的要求并不高，多數患者經過脫水消腫治療4～5 d 即可行手術治療，大大縮短了患者的治療周期。本研究結果中，微創組末次隨訪MFS 優良率高于開放組（P＜0.05），與Mesregah 等[15]報道應用跗骨竇切口治療44 例跟骨骨折患者（包括26 例SandersⅡ型和18 例Sanders Ⅲ型），平均隨訪3.4年，MFS 評分優良率為85%及馬超等[16]采用跗骨竇小切口結合空心拉力螺釘或小鋼板內固定治療30 例閉合性跟骨骨折（sanderⅡ、Ⅲ型）患者，術后末次隨訪所有患者Bohler 角角度、Gissane 角角度、 跟骨寬度和高度及Maryland 足部功能評分均得到明顯改善的兩項研究相符。提示只要切口選擇的好，同樣可以清晰地顯露關節面，對塌陷及關節面的平整進行滿意的恢復。

綜上所述，微創小切口結合內固定具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點，是治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的一種安全、有效微創術式，值得臨床推薦。但本研究存在病例數偏少，隨訪時間較短，雙跟骨骨折患者未納入研究范圍，Bohler 角及Gissane 角角度的側量存在人為測量偏差等不足，需要在今后的研究中做出改善。