維生素D與原因不明復發性流產患者免疫相關性的系統評價

吳運燕 秦 霞 邱 峰

重慶醫科大學附屬第一醫院藥學部，重慶 400010

復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指發生兩次或兩次以上的自然流產，影響2%～5%的孕齡女性[1]，病因十分復雜，使用目前技術無法查出的致病因素，稱為原因不明復發性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），其80%以上主要與妊娠免疫耐受有關。據報道，維生素D（vitamin D，VD）在炎癥反應、著床、免疫功能和胎盤血管生成中具有潛在作用，維生素D 缺乏（vitamin D deficiency，VDD）對胎盤發育和胚胎植入有不利影響[2-4]。盡管有這些發現，但人們對URSA、VD、VDD 這些因素之間聯系的臨床重要性的理解是有限的。近年來，研究VD與URSA 免疫相關的單個研究樣本量少，且各研究間存在不一致，將目前的知識水平轉化為臨床建議具有挑戰性。因此，本研究擬采用meta 分析的方法，對VD與URSA 免疫的相關性進行綜合評價，以期為臨床決策提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、病例對照研究。

1.1.2 研究對象 病例對照研究中URSA 患者作為試驗組，正常妊娠女性作為對照組。RCT 研究中，對URSA 患者進行分組，分為試驗組和對照組。URSA 患者，均符合美國生殖醫學學會最新指南的診斷標準[1]。

1.1.3 干預措施 病例對照研究無干預措施。RCT 研究的干預措施為：試驗組和對照組患者均給予常規治療，如黃體酮、葉酸、阿司匹林、淋巴細胞免疫治療，試驗組在對照組干預措施的基礎上加用VD。

1.1.4 結局指標 25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]、自身抗體、淋巴細胞計數、流產率。

1.1.5 排除標準 ①個案、綜述、基礎研究、會議論文；②不同數據庫重復檢索出的文獻；③數據不全且聯系通訊作者也無法獲取所需數據的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、EBSCO、CNKI、CBM、VIP 和萬方醫學網數據庫，檢索時間從建庫至2021年1月，采用自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括：復發性流產、復發性妊娠丟失、維生素D、鈣化醇、骨化三醇；英文檢索詞包括：recurrent miscarriage、recurrent spontaneous abortion、recurrent pregnancy loss、vitamin D、calciferol、25（OH）D。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧討論解決或交由第三位研究者協助判定。采用自制的表格提取資料，包括：納入研究的基本信息；研究對象的基本特征；VD 定量方法：化學發光法（chemiluminescent immunoassay，CL）、酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）、液相色譜/串聯質譜（liquid chromatography-tandem mass spectrum，LC-MS/MS）；結局指標等。

1.4 文獻質量評價

RCT 和病例對照研究分別采用改良版Jadad 量表[5]和紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[6]進行質量評價。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 版統計軟件進行meta 分析。計量資料以標準化均數差（standardized mean difference，SMD）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示，計數資料：RCT 以相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI 表示；病例對照研究以比值比（odds ratio，OR）及其95%CI 表示。若各研究間統計學異質性較小（I2＜50%且P＞0.1），采用固定效應模型；反之，則采取隨機效應模型。采用敏感性分析找出對異質性影響較大的文獻，并分析具體原因。meta 分析的檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻405 篇，經逐層篩選后，最終納入12 篇文獻[7-18]，其中英文文獻6 篇[7-8，14，16-18]，中文文獻6 篇[9-13，15]，共2114 例受試者，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和質量評價結果

納入研究的基本特征見表1，病例對照研究和RCT 的質量評價分別見表1 和表2。

表1 納入研究基本信息和質量評價

表2 3 篇RCT 文獻的質量評價

2.3 meta 分析結果

2.3.1 25（OH）D 水平 共納入7 篇文獻[7-13]，URSA 作為試驗組，正常妊娠女性作為對照組，檢測兩組的血清25（OH）D 濃度。各研究間有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=95%），采用隨機效應模型。meta 分析結果顯示，試驗組的25（OH）D 水平低于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.46，95%CI（-2.08，-0.84），P＜0.000 01]（圖2）。

圖2 試驗組與對照組患者25(OH)D 水平的meta 分析森林圖

2.3.2 自身免疫抗體 共納入3 篇文獻[11，14-15]，根據血清25（OH）D 濃度將URSA 患者分為試驗組（＜30 ng/ml）和對照組（≥30 ng/ml），檢測兩組的抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）、抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA）。各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，25（OH）D＜30 ng/ml 組URSA 患者的TPOAb、ACA、ANA 陽性率高于25（OH）D≥30 ng/ml 組，差異有統計學意義[OR=3.87，95%CI（2.27，6.60），P＜0.000 01；OR=2.96，95%CI（1.53，5.75），P=0.001；OR=2.54，95%CI（1.54，4.17），P=0.0002]（圖3）。

圖3 25（OH）D＜30 ng/ml 組與25（OH）D≥30 ng/ml 組URSA 患者TPOAb、ACA、ANA 的meta 分析森林圖

2.3.3 淋巴細胞計數 共納入3 篇文獻[11，14-15]，根據血清25（OH）D 濃度將URSA 患者分為試驗組（＜30 ng/ml）和對照組（≥30 ng/ml），檢測兩組的CD4+T、CD56+NK、CD19+B 細胞計數。各研究間有統計學異質性，故采用隨機效應模型。meta 分析結果顯示，25（OH）D＜30 ng/ml組的CD4+T、CD56+NK 細胞計數高于25（OH）D≥30 ng/ml 組，差異有統計學意義[SMD=1.65，95%CI（1.29，2.01），P＜0.000 01；SMD=0.83，95%CI（0.35，1.31），P=0.0008]；而25（OH）D＜30 ng/ml 組與25（OH）D≥30 ng/ml組URSA 患者的CD19+B 細胞計數比較，差異無統計學意義[SMD=1.74，95%CI（-1.07，4.56），P=0.22]（圖4）。

圖4 25（OH）D＜30 ng/ml 組與25（OH）D≥30 ng/ml 組URSA 患者淋巴細胞計數的meta 分析森林圖

2.3.4 流產率 共納入3 篇文獻[16-18]，將URSA 患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組在VD 治療一定時間后，對兩組研究對象進行隨訪并記錄妊娠結局。各研究間無統計學異質性（P=0.62，I2=0%），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，試驗組URSA 患者的流產率低于對照組URSA 患者，差異有統計學意義[RR=0.53，95%CI（0.31，0.89），P=0.02]（圖5）。

圖5 兩組URSA 患者流產率的meta 分析森林圖

2.3 敏感性分析

25（OH）D、CD56+NK、CD19+B 存在統計學異質性，改變研究效應模型，前后結果無明顯變化。25（OH）D指標考察中，當剔除“王立芹[9]”“郝月蘭[11]”“黃仲英[13]”的研究后，異質性檢驗P=0.17，I2=40%，剔除后合并效應值無明顯變化，說明這幾項研究雖然是該指標異質性的主要來源，但并未對研究結果產生影響，本研究敏感性低，結果較為穩健可靠。CD56+NK、CD19+B 研究存在異質性較高且無法判斷異質性來源的缺陷，故結果可信度較低。

3 討論

本研究結果顯示，試驗組的25（OH）D 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示VDD 的育齡女性更易發生RSA。Andersen 等[19]的一項前瞻性隊列研究表明，VDD 與妊娠早期流產風險增加相關。齊雅杰[20]的研究結果也充分說明，RSA 與VDD 有關，表明RSA 患者補充VD 是有意義的。

本研究結果顯示，25（OH）D＜30 ng/ml 組URSA患者的TPOAb、ACA、ANA 陽性率高于25（OH）D≥30 ng/ml組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示這些抗體與自身免疫性疾病和生殖結局不良有關，而自身免疫異常是生殖失敗的一個風險因素。VDD 和自身免疫性疾病的易感性和嚴重性是密切相關的，VD 通過抑制活化的B 細胞持續增殖及誘導B 細胞凋亡，調節自身抗體產生，而VDD 可誘導B 細胞過度活化，導致自身抗體水平增加[21]，進而影響妊娠過程。

本研究結果還顯示，25（OH）D＜30 ng/ml 組的CD56+NK 細胞計數高于25（OH）D≥30 ng/ml 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。據報道，妊娠前期對RSA 患者NK細胞活性的評估可以預測下一次的妊娠結局[22]。此外，孕婦外周血NK 細胞水平升高可預測正常核型孕婦的自然流產[23]。Chen 等[24]研究結果表明，VD 能夠去極化細胞質中穿孔素的表達，從而降低RSA 患者的NK細胞毒性，提示VD 可能在調節RSA 患者NK 細胞的數量和活性中起重要作用。此外，本研究結果還顯示，25（OH）D＜30 ng/ml 組的CD4+T、CD56+NK 細胞計數高于25（OH）D≥30 ng/ml 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。VD 已被證明可調控活化T 細胞，抑制胎盤中促炎Th1 細胞因子如γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的產生，誘導Th2 細胞因子如白細胞介素（interleukin，IL）-4、IL-10 的產生[25]。

補充VD 能改善RSA 患者的妊娠結局，從生殖免疫學的角度，妊娠屬于同種異體移植的過程，依賴于母體對胎兒的正確識別和免疫耐受，而RSA 的發生則是同種異體移植失敗的表現[26]，VD 可能通過降低自身抗體、Thl/Th2 型的Th2 型細胞因子偏移，及調控NK 細胞數量和功能等途徑促進母體對胚胎產生免疫耐受，避免母體對胚胎發生免疫排斥反應，從而促進成功妊娠[27]。

研究的局限性：①本研究納入的結果可能受到定量方法多樣性的影響，導致這些研究具有不同程度的偏倚。②納入的病例對照設計，可能高估了這種關聯的影響大小，并使暴露與結果之間的時間關系變得不太清楚。③每種結果可用的研究數量較少可能存在發表偏倚。

綜上所述，VDD 的RSA 患者自身抗體陽性率、CD4+T 和NK 細胞均升高，這些都是URSA 的危險因素。補充VD 可降低流產率，表明VDD 可能是URSA涉及的免疫學改變的病因或惡化因素，因此推測VD可能是這一特定婦女群體的治療選擇。但由于本研究數據的觀察性質和研究數量較少，無法從這些發現中推斷出因果關系，因此仍需要高質量RCT 來研究證實VD 和URSA 患者免疫因素之間的關系。