銀杏內酯注射液聯合氯吡格雷治療急性腦梗死對HMGB1/TLR4/NF-κB通路的影響

李清華 侯雙興 宿映 楊化蘭 王清華 楊丹 包紅

急性腦梗死是神經內科常見病和多發病，占腦血管疾病的80%，常常引起腦組織缺血缺氧，腦血液供應明顯降低，腦組織缺血缺氧，最終導致神經功能受損，具有高致殘，高致死和高發病率等特點，嚴重威脅患者的健康。早期予以藥物清除體內自由基，改善微循環和抗血小板聚集具有很重要作用。氯吡格雷可以抑制二磷酸腺苷與血小板膜受體結合，從而達到抗血小板活化和聚集作用，具有明顯改善腦組織缺血缺氧和神經功能的損傷[1]。雖然西藥治療取得了較好的療效，但長期使用會導致毒副作用增加。而中醫中藥治療急性腦梗死顯示具有一點優勢，已經成為研究的熱點[2]。通過本院急性腦梗死患者采用銀杏內酯注射液聯合氯吡格雷進行治療，觀察對急性腦梗死的療效，并觀察對機體的高遷移率族蛋白B1(HMGB1)/Toll樣受體4(TLR4)/核因子κB(NF-κB)通路的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年6月在我院就診的急性腦梗死患者134例，根據入院時間將患者隨機分為觀察組和對照組，每組67例。其中觀察組男43例，女24例；年齡45～79歲，平均年齡(62.37±9.37)歲；梗死類型：腔隙性梗死19例，頂葉梗死13例，顳葉梗死14例和基底節梗死21例；合并癥：高血壓56例，糖尿病30例，冠心病20例和高血脂39例；對照組男41例，女26例；年齡44～79歲，平均年齡(63.19±10.65)歲；梗死類型：腔隙性梗死21例，頂葉梗死15例，顳葉梗死12例和基底節梗死19例；合并癥：高血壓53例，糖尿病31例，冠心病22例和高血脂38例。2組年齡、性別比、梗死類型和合并癥等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：患者均被CT或者MRI檢查，并診斷為急性腦梗死；均為首次發病，發病時間3～30 h；生命體征平穩；均簽署知情同意書和醫院倫理委員會通過。(2)排除標準：患者有嚴重的心、肝和腎等臟器功能障礙；3個月內有腦外傷史；患者有惡性腫瘤，血液性疾病和免疫性疾病；患者依從性差，智力障礙或者精神疾病；腦出血；對治療藥物不能耐受或者有過敏的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:2組均予以調整血壓，改善微循環，營養神經，調整血糖，康復和支持對癥治療等治療，對照組予以硫酸氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司)75 mg，1次/d，連續用藥30 d；觀察組在對照組的基礎上予以銀杏內酯注射液(成都百裕制藥股份有限公司)25 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d，連續15 d，1個月后觀察療效。

1.3.2 療效評價:治療1個月后采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)用于評價治療療效。NIHSS為91%～100%，缺損程度0級為基本痊愈；NIHSS為46%～90%，缺損程度為1～3級為顯著進步；NIHSS為18%～45%，為進步；NIHS<18%為無效。總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)/總病例數×100%。

1.3.3 ADL，MMSE和MoCA評分:治療前和治療1個月后進行評分。日常生活活動能力(ADL)采用Barthel指數對患者生活能力進行評估，從大小便控制，穿衣，進食，轉移和洗澡等10個方面進行日常生活自理能力進行評估，總分100分，分數越高，自理生活能力越強。簡易智力狀態檢查量表(MMSE)：量表中有30個項目，每個項目1分，分值高認知能力好，分值低，認知能力差。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)：量表中共有11個項目，總分30分，分數低患者智力差，分數高智力高。

1.3.4 腦血管側支血流速度:治療前和治療1個月后采用彩色超聲多普勒測定腦部血流側支循環的血流速度，主要包括大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)和大腦后動脈(PCA)。

1.3.5 血液標本留取和指標測定:各組治療前及治療后1個月，清晨抽取靜脈血約3 ml，在常溫下靜置1 h后，放在離心機中予以離心，離心速度4 000 r/min，半徑為13.5 cm，離心時間為15 min，將上清液保存在-80℃的冰箱中，待各種指標的檢測。血液黏度采用自動血液分析儀(KU-800)進行檢測。HMGB1，TLR4和NF-κB檢測采用酶聯免疫吸附法進行檢測。

1.4 觀察指標 觀察2組治療后總有效率，2組治療前后中醫證候積分、ADL、MMSE、MoCA、ACA、MCA、PCA、全血粘度高切、低切、血漿粘度、紅細胞聚集指數、HMGB1、TLR4和NF-κB水平的變化。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為95.52%，明顯高于對照組的80.60%，差異有統計學意義(χ2=5.749，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=67,例

2.2 2組治療前后ADL、MMSE和MoCA評分比較 2組治療前ADL、MMSE和MoCA評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組均較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組升高幅度較對照組更加明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候積分、ADL、MMSE和MoCA評分比較 n=67，分，

2.3 2組治療前后ACA、MCA和PCA水平變化 2組治療前ACA、MCA和PCA水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組ACA和PCA水平較治療前明顯降低(P<0.01)，而MCA水平較治療前明顯升高(P<0.01)，而觀察組降低或者升高幅度較對照組更為明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后ACA、MCA和PCA水平的變化

2.4 2組治療前后全血粘度高切、低切，血漿粘度和紅細胞聚集指數的變化 2組治療前全血粘度高切、低切，血漿粘度和紅細胞聚集指數差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組均較治療前明顯降低(P<0.01)，而觀察組降低幅度較對照組更為明顯(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后血液黏度變化

2.5 2組治療前后血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平的變化 2組治療前HMGB1、TLR4和NF-κB水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組均較治療前明顯降低(P<0.01)，而觀察組降低幅度較對照組更為明顯(P<0.01)。見表5。

表5 2組治療前后血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平的變化

3 討論

急性腦梗死是神經內科的常見病和多發病，主要由于腦部缺血，引起一系列的癥狀。急性腦梗死的主要病理類型中，主要由動脈粥樣硬化引起，導致中大動脈膽固醇在內膜沉積，引起管腔狹窄，血管內皮細胞損傷，導致血小板被激活，引起凝血瀑布激活，迅速引起血栓形成，導致血管阻塞。目前治療急性腦梗死的基本治療方案是抗血小板治療，抑制凝血功能，防止血栓的形成，改善腦部局部缺血，增加缺血區域半暗帶供血，從而達到改善神經功能損害。氯吡格雷能夠選擇性的抑制腺苷二磷酸與其受體結合，阻滯血栓烷A2的合成，從而抑制炎性反應，同時還能抑制腺苷二磷酸介導糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的激活過程，對血小板的聚集起到抑制作用[3]。現有研究證實氯吡格雷治療急性腦梗死的療效初步顯現，但對部分腦梗死的療效仍然不滿意，對炎癥的抑制作用仍有限，影響康復進程[4]。本組研究證實銀杏內酯注射液聯合氯吡格雷治療急性腦梗死的療效明顯優于單純氯吡格雷治療，并且發現觀察組在改善日常生活能力和康復后智力恢復方面明顯優于對照組，與文獻報道銀杏內酯注射液能夠改善急性腦梗死癥狀和改善智力評分[5]一致。本組研究還發現觀察組與對照組比較，能夠明顯改善患者的血液黏度，說明銀杏內酯注射液能夠改善機體的血液黏度有關。本組研究還發現在改善腦內動脈血液循環方面，與對照組比較觀察組能夠明顯改善顱內動脈的血液供應，從而達到改善顱內血液循環的目的。銀杏內酯主要是由二萜類化合物組成，具有抑制血小板聚集，是天然的血小板活化因子的拮抗劑，具有明顯的抗炎、抗氧化和抑制細胞凋亡的作用，具有保護神經元，對缺血性腦血管疾病具有保護作用[6]。另一些研究證實銀杏內酯注射液能夠明顯減輕腦水腫，緩解神經功能受損，降低血清內皮素-2和升高機體一氧化氮水平，從而改善腦血管舒縮[7]，從而增加腦部缺血區的血流量，對腦神經細胞起到保護作用，同時在一項臨床研究中發現銀杏內酯注射液能夠明顯降低機體的不良反應發生率。

急性腦梗死急性發病與急性炎性反應和缺血再灌注損傷具有密切的聯系。HMGB1廣泛存在于膠質細胞和內皮細胞中，具有調節基因轉錄，細胞核穩固和炎性介質，并認為是炎性反應的關鍵調控因子，參與了急性腦梗死的發生發展過程[8]。但急性腦梗死時，HMGB1出現明顯表達上調，并激活其重要TLR4的表達，從而啟動下游信號分子，激活信號轉導通路，炎性因子釋放，從而介導神經元細胞炎性反應，并認為HMGB1和TLR4參與了急性腦梗死的發生發展過程。本組研究發現與對照組比較，銀杏內酯注射液能夠明顯降低機體血清HMGB1水平，從而起到抑制機體炎癥的目的[9]，與文獻報道銀杏內酯注射液能夠明顯降低急性腦梗死機體HMGB1水平[10]一致。TLR4廣泛表達中樞神經系統，在腦血管內皮和脈絡叢等組織具有一定程度的表達，當急性腦梗死時腦組織缺血缺氧，導致腦血管通透性增加，導致腦組織中的壞死組織大量釋放，導致炎性細胞的炎性反應和TLR4表達升高。本組研究發現與對照組比較，銀杏內酯注射液能夠明顯提高急性腦梗死患者血清TLR4水平，與文獻報道[11]一致。現有研究證實TLR4是重要的炎癥受體類型，對機體的炎癥損傷進行介導，對炎癥信號通路具有明顯的啟動作用，并通過NF-κB等途徑激活炎性細胞，對炎性因子的產生，促進機體炎性反應[12,13]。急性腦梗死患者機體NF-κB被激活，發生炎性反應，主要通過細胞因子與NF-κB具有相應的結合位點[14]，調節各種物質的轉錄過程，導致機體的NF-κB水平明顯升高，血管內皮細胞受損，腦血管出現閉塞，腦組織灌注明顯減少，加重腦組織缺血缺氧，也有學者認為腦組織血流下降是導致機體血清NF-κB水平下降的原因。本組研究證實銀杏內酯注射液聯合氯吡格雷治療急性腦梗死患者較單純氯吡格雷治療降低更為明顯，與文獻報道結果類似[15]。急性腦梗死發生時，TLR4是HMGB1的內源性配體，是信號通路的起始部位，通過激活NF-κB水平，從而介導炎性反應的發生[16,17]。本組研究發現銀杏內酯注射液能夠明顯下調急性腦梗死患者血清HMGB1/TLR4/NF-κB水平，從而實現對急性腦梗死的保護作用。

總之，銀杏內酯注射液聯合氯吡格雷治療急性腦梗死療效顯著，具有改善血液黏度和智力水平，其機制可能與HMGB1/TLR4/NF-κB通路有關。