老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的療效分析

孫建亭 王征 許建多

下肢骨折中常見的髖部骨折類型中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者中的發(fā)病率居高不下，社會人口老齡化的趨勢將進(jìn)一步促使該類患者人群數(shù)量的增加[1]。隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致老年患者即使在低能量沖擊下也易發(fā)生髖部不穩(wěn)定骨折的重要原因[2,3]，考慮到大部分老年患者在入院時即合并長期基礎(chǔ)疾病，并且心肺功能的下降將會影響患者對手術(shù)的耐受力、延遲術(shù)后的康復(fù)，髓內(nèi)固定是目前臨床醫(yī)師傾向選擇的固定方式[4]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)常作為首選內(nèi)固定在老年髖部骨折中應(yīng)用[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎即膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KO)，由多種因素引起膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化、脫落的退行性疾患，多見于老年人，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛等，并且隨著年齡增長而進(jìn)展[6]。Smith等[7]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是早期確診為KO患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的危險因素。行PFNA術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年KO患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥率高，半數(shù)患者術(shù)后生活自理能力下降，遠(yuǎn)低于骨折前水平[8]。目前在國內(nèi)外，探討KO與老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后康復(fù)程度之間關(guān)系的臨床研究較少。本研究回顧95例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年KO患者的臨床資料，旨在研究合并KO對老年轉(zhuǎn)子間骨折的患者在PGNA術(shù)后康復(fù)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廊坊市人民醫(yī)院2017年1月至2020年1月于廊坊市人民醫(yī)院骨科行單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)的95例患者臨床數(shù)據(jù)。其中男52例，女43例；年齡65～85歲，平均69.3歲；導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折均為低能量損傷，如跌倒。據(jù)入院時骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片對患者的膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行K-L分級，共分為5組[9]。0級組17例，Ⅰ級組16例，Ⅱ級組18例，Ⅲ級組21例，Ⅳ級23 例；合并心腦血管疾病13例、呼吸系統(tǒng)疾病11例，糖尿病8例、其他系統(tǒng)疾病11例。研究已得到廊坊市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署治療知情同意書。5組患者的年齡、性比、有無基礎(chǔ)疾病之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者基線資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②單側(cè)新發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片確診為膝關(guān)節(jié)炎；④采用PFNA內(nèi)固定治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性骨折；③交通事故等高能量損傷造成的骨折；④臨床資料不完整或中途失訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院即局麻下暫時患肢皮牽引，完善術(shù)前常規(guī)化驗檢查；查心臟超聲、顱腦、胸部CT平掃，患者髖關(guān)節(jié)X線片及CT三圍重建明確骨折分型；查雙下肢靜脈彩超，若存在深靜脈血栓者，請血管外科會診行抗凝或放置下腔靜脈濾器。入院后給予低分子肝素鈉預(yù)防靜脈血栓形成。合并基礎(chǔ)疾病者請心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等醫(yī)師會診，確保該類患者排除手術(shù)禁忌。

1.3.2 手術(shù)方法:95例入組患者均由同一高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。患者仰臥位，術(shù)中C型臂透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，做股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)切口，顯露股骨粗隆，導(dǎo)針經(jīng)粗隆頂點中央插入，主釘在導(dǎo)針引導(dǎo)下打入，透視下鉆入頸釘導(dǎo)針，順頸釘導(dǎo)針置入螺旋刀，最后進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。沖洗縫合切口。見圖1。

圖1 患者男，75歲，摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)前X線K-L分級為Ⅱ級，傷后3 d行PFNA內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘固定在位

1.3.3 術(shù)后處理:術(shù)后行鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、下肢靜脈血栓形成、抗骨質(zhì)疏松等藥物對癥治療。術(shù)后第1天指導(dǎo)進(jìn)行離床前運(yùn)動，如股四頭肌等長收縮等。術(shù)后第2天指導(dǎo)其雙上肢扶助行器進(jìn)行患肢不負(fù)重運(yùn)動。術(shù)后第1、3、6個月復(fù)查患側(cè)X線放射片，直至骨折愈合，指導(dǎo)患者逐量增加負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 療效觀察指標(biāo) 比較5組患者的住院時間、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。使用入院Harris評分(包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及肢體畸形4個項目，共計100分)評估術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能；計算入院前后Barthel指數(shù)(包括修飾、吃飯、入廁、洗澡、轉(zhuǎn)移、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便10個項目)，公式：(入院后Barthel評分-入院時Barthel評分)/100。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 95 例患者隨訪平均12個月(9～16個月)，所有骨折達(dá)骨性愈合，無骨折不愈合、感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查見頸干角復(fù)位滿意，無髖內(nèi)、外翻畸形。雙下肢等長，無助行器可行走，具備生活自理能力。

2.2 圍手術(shù)期資料比較 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組下地時間短于Ⅲ、Ⅳ 組(P< 0.05)；Ⅲ、Ⅳ 組骨折愈合時間長于0、Ⅰ、Ⅱ組(P< 0.05)；Ⅲ、Ⅳ組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于0、Ⅰ、Ⅱ組(P< 0.05)；5組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 5組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后1、3、6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分 Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后1，3，6 的個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分低于0、Ⅰ組(P< 0.05)，Ⅳ組術(shù)后1，3，6個月的評分在5組中最低(P< 0.05)。隨訪最后一次完成時，Harris 評分法評定患者的髖部功能：0 組優(yōu)10 例，良7 例，優(yōu)良率為100%；Ⅰ組優(yōu)12 例，良4 例，優(yōu)良率為100%；Ⅱ組優(yōu)14 例，良3 例，中1 例，優(yōu)良率為94.4%；Ⅲ 組優(yōu)15 例，良4 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率為90.5%；Ⅳ組優(yōu)12 例，良8 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為86.9%。5組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.184,P>0.05)。見表3、4。

表3 術(shù)后1、3、6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 分,

表4 術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能比較 例

2.4 術(shù)后1、3、6個月日常生活能力Barthel 指數(shù)計分 Ⅱ、Ⅲ組的患者術(shù)后1，3，6 個月的Barthel 指數(shù)較0、Ⅰ級組低(P<0.05)，Ⅳ組的患者的Barthel 指數(shù)計分在5組中最低(P< 0.05)。見表5。

表5 術(shù)后1、3、6個月Barthel指數(shù)計分比較 分,

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生概率約為全身骨折的1.4%，是常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折，多發(fā)生在老年人跌倒等外傷[10,11]。治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，保守治療需長期臥床，從而并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等，嚴(yán)重可致患者死亡[12]。故手術(shù)是該類患者首選的治療，在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[13,14]理念逐漸被推廣，以及新的器械的輔助，以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外固定方法在臨床的使用率逐漸下降，目前內(nèi)固定是主要方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的第一步是重建可靠的穩(wěn)定性，在準(zhǔn)確的復(fù)位下，植入內(nèi)固定從而使下肢負(fù)重成功。Kaufer[15]早在1980年指出，骨折類型、骨骼質(zhì)量、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定方式、內(nèi)固定位置在獲得穩(wěn)定性的重要5個因素，其內(nèi)固定方式的不斷創(chuàng)新及改良體現(xiàn)了現(xiàn)代骨科醫(yī)生追求更加良好預(yù)后的毅力。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)2015年制定了老年髖部骨折管理指南，對于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折建議髓內(nèi)釘固定[5]。

在中國，骨關(guān)節(jié)炎常見>40歲人群，其中KO患病率最高，達(dá)15.6%[16]。KO引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙。膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變是主要病變，隨著退行加重，膝關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生的疼痛也逐漸加重，從而活動也受限，長期的病程會導(dǎo)致患者下肢肌肉的力量下降，力線改變等導(dǎo)致下肢活動不穩(wěn)[17]。同時社會老齡化后老年人群數(shù)量的增加，合并膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也逐漸上升，為此，本研究通過分析95名患KO的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者行PFNA后的臨床數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)KO使患者的PFNA術(shù)后的康復(fù)療效變得更差，并且膝骨關(guān)節(jié)炎的K-L分級越高，患者的恢復(fù)效果越不理想[18]。

既往研究報道，合并慢性疾病的老年人，在行PFNA手術(shù)時，手術(shù)時間、出血量、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率要高于體健的老年人[19]。老年患者在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后，下肢的活動量明顯少于術(shù)前，而在患有KO的人群中，關(guān)節(jié)退變引起的膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛會進(jìn)一步降低股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者術(shù)后康復(fù)鍛煉[20]。在本研究的隨訪過程中，0、Ⅰ、Ⅱ級的患者在PFNA治療后并發(fā)癥發(fā)生率分別為18%、25%、61%，Ⅲ、Ⅳ組的骨性關(guān)節(jié)炎較重，并發(fā)癥的發(fā)生率(71%，74%%)明顯高于前3組(P<0.05)。提示KO影響了患者術(shù)后下肢肌肉訓(xùn)練，從而影響術(shù)后患肢功能鍛煉，長期臥床，使患者難以達(dá)到理想的預(yù)后。

術(shù)后早期下床活動，利用骨折后負(fù)重的力學(xué)特點增加對骨折斷端愈合的刺激，有利于骨痂的形成，成熟[21]。在對本研究患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ級患者的骨折愈合時間和下地活動時間長于前3組(P<0.05)。考慮發(fā)生骨折前，患肢肌力級活動功能已經(jīng)下降，骨折術(shù)后使患者畏懼早期的離床負(fù)重活動，導(dǎo)致骨痂的生長速度減緩，所需愈合時間也相應(yīng)延長[22]。

在對入組患者行PFNA治療后的觀察過程中，Ⅳ 組術(shù)后Harris 評分和Barthel 指數(shù)明顯低于前4組(P<0.05)，同時根據(jù)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并0、Ⅰ級KO患者的髖部功能及日常生活能力高于其他3 組，這表明KO K-L分級>Ⅱ級者術(shù)后髖部功能及日常生活能力變差。導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因：(1)患者術(shù)前即存在長期慢性的膝關(guān)節(jié)疼痛和下肢不同程度的活動障礙，均影響Harris和Barthel評分[23,24]；(2)老年人的下肢力線隨著年齡增長發(fā)生改變，代償使膝關(guān)節(jié)形態(tài)改變，從而術(shù)后影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，KO K-L分級越高則老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA 內(nèi)固定治療的術(shù)后療效越差。高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后下地時間延長，增加骨折愈合時間，髖功能、生活自理能力較術(shù)前下降均與骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，對合并KO的老年患者應(yīng)完善術(shù)前檢查，規(guī)范治療骨性關(guān)節(jié)炎，對患者KO施加干預(yù)措施，從而改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的預(yù)后。