老年心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平變化及預后危險因素分析

吳月紅 鞠陽 邊緩緩 柴曉燕 劉曉寧

老年群體是心血管疾病的主要患病人群，隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年心血管疾病的發病率逐漸升高，而心力衰竭是大多數心血管病最終的歸宿[1]，臨床統計研究發現，心力衰竭病情嚴重的老年患者其臨床病死率高達40%～50%[2]。肺炎和心力衰竭互為誘因且相互促進，老年群體由于機體器官功能和免疫功能降低，是肺炎的高發人群，而單憑臨床經驗和常規檢查、化驗手段對老年心力衰竭合并肺炎患者病情進展程度和治療效果進行判斷一直是醫學界的難題，因此尋找一種靈敏且特異的生物標志物對老年心力衰竭合并肺炎患者進行病情嚴重程度和預后的評估是臨床亟待解決的問題。N末端腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)是診斷患者心功能和心力衰竭程度的重要指標，而降鈣素原(PCT)除應用于感染性疾病的診斷外，還對器官衰竭情況具有指示性作用[3]，但目前臨床對于二者聯合用于心力衰竭合并肺炎患者預后評估的相關報道較少，本研究對老年心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平變化情況進行統計，并對影響患者預后的危險因素進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年1月至2020年2月我院心血管內科收治的心力衰竭合并肺炎老年患者的臨床資料138例，根據患者預后分為存活組(n=115)和死亡組(n=23)。存活組心功能分級[4]Ⅱ級33例，Ⅲ級58例，Ⅳ級24例；死亡組心功能分級Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級12例。本研究獲本院醫學倫理委員會審核批準。2組性別比、年齡、病程、機械通氣情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，存活組心功能分級低于死亡組(P<0.05)。見表1。

表1 不同預后患者基本資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①心力衰竭診斷標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，肺炎診斷標準符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]；②年齡>60歲者；③臨床資料完整者；④無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者等。

1.2.2 排除標準：①先天性心臟疾病，有心臟手術史者；②合并肺炎、肺結核等感染性疾病者；③先天性免疫功能缺陷者；④合并惡性腫瘤或具有放療、化療治療史者；⑤除心臟外其他器官嚴重功能障礙者等。

1.3 治療方法 患者入院后均給予吸氧、營養支持、強心、抗感染等治療，同時使用米力農注射液(揚子江藥業集團上海海尼藥業有限公司，國藥準字H20123179，5 ml∶5 mg)進行靜脈滴注治療，15 mg融入100 ml 0.9%氯化鈉溶液，緩慢泵入，1次/d。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清學指標:入院當天，抽取患者清晨靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，采用酶聯免疫吸附試驗檢測2組血清NT-pro-BNP、PCT水平(合肥萊爾生物科技有限公司)，對不同心功能分級患者血清NT-pro-BNP、PCT水平進行統計，患者入院第3、5 天清晨，以相同的方法檢測患者血清NT-pro-BNP、PCT水平。

1.4.2 危險因素:采用多因素Logistic分析對老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危險因素進行統計。

2 結果

2.1 不同心功能分級患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較 隨著心功能分級的升高，心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平逐漸升高(P<0.05)。見表2。

表2 不同心功能分級患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較

2.2 不同預后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較 與入院當天比較，入院第3、5天和出院當天存活組血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐漸降低趨勢，死亡組血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐漸升高趨勢，且存活組血清NT-pro-BNP、PCT水平低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較

2.3 患者死亡的多因素Logistic回歸分析 患者心功能分級高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是導致老年心力衰竭患者死亡的危險因素(OR=3.380、1.868、1.368，P<0.05)。見表4。

表4 患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年心力衰竭患者由于心室收縮能力降低，室壁順應性下降，引起左心室壓力上升，肺靜脈回流阻力增大，進而導致患者肺部毛細血管靜脈壓上升，肺部充血，引發肺水腫，而心力衰竭患者心輸出量降低，導致機體缺氧，患者換氣功能障礙加重，肺表面活性物質減少，肺順應性降低，吸氣阻力及呼吸做功增加，加重肺水腫[7,8]。肺水腫患者機體耐力降低，患者需要長時間臥床休息，導致患者呼吸道纖毛運動功能降低，肺內病原菌聚集，進而導致肺炎的發生[9,10]。而肺部感染使得心力衰竭患者呼吸困難，換氣功能障礙加重，肺部壓力增加，導致患者心臟容量負荷加重，進一步對肺功能產生影響，如此形成惡性循環，老年心力衰竭合并肺炎患者病情不斷加重，甚至死亡[11]。本研究結果顯示，存活組患者心功能分級低于死亡組，心功能分級升高是導致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危險因素。分析其原因可能為，心功能分級越高說明患者心力衰竭程度越嚴重，對肺功能的影響也就越大，因此患者預后越差。

本研究結果顯示，隨著心功能分級的升高，患者血清NT-pro-BNP水平升高，同時入院后，存活組患者血清NT-pro-BNP水平呈持續降低狀態，死亡組患者反之，而血清NT-pro-BNP水平升高是導致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危險因素。分析其原因為：NT-pro-BNP是經過循證醫學證實的心力衰竭經典血清學標志物，其主要參與機體水鈉代謝平衡和血壓水平的調控，患者心容量負荷越高，心室內壓越高，其NT-pro-BNP分泌也就越多，因此NT-pro-BNP對心力衰竭患者病情進展具有指示性作用[12]。中國心力衰竭指南指出，心力衰竭患者NT-pro-BNP水平持續升高或降低不足30%，患者死亡的風險均增加[13]。肺炎可加重患者心室負荷，NT-pro-BNP水平升高，引起患者心力衰竭病情進展；此外，有研究顯示細菌內毒素和肺炎所引起的炎性反應均會對患者心肌細胞造成損傷，導致血清NT-pro-BNP水平升高[14]。

本研究結果顯示，不同心功能分級患者和不同預后患者住院后不同時間點其血清PCT水平變化與NT-pro-BNP一致，同時PCT水平升高也是老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危險因素。PCT是甲狀腺C細胞分泌的一種降鈣素前體物質，肝、腎及肺部等器官也有一定量產生，但在健康人體中很快被分解，其在人體血液中的含量低于0.1 ng/ml，臨床研究發現，機體被細菌感染時，在細菌內毒素、細胞因子的刺激下，誘導合成PCT的組織器官合成分泌PCT增加，導致血清PCT水平升高，同時其升高程度可反映感染的嚴重程度[15]，相關研究顯示，PCT對呼吸系統疾病診斷的特異性可達到97%，敏感度高達96%[16]。除感染外，器官衰竭也可導致患者機體PCT合成分泌增加，有研究顯示，心力衰竭病情嚴重的患者在未發生感染時，其血清PCT水平升高到48 ng/ml，因此老年心力衰竭合并肺炎患者血清PCT水平越高說明患者感染和心力衰竭程度越嚴重，預后越差[17]。

綜上所述，老年心力衰竭合并肺炎患者中，死亡患者心功能分級和血清NT-pro-BNP、PCT水平高于存活患者，而心功能分級越高的患者其血清NT-pro-BNP、PCT水平也越高，同時心功能分級高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是導致老年心力衰竭患者死亡的危險因素，因此臨床可通過對心功能分級高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高的老年心力衰竭患者進行針對性護理和治療以改善患者預后。